Belatacept para los receptores de un trasplante renal

Los trasplantes renales pueden mejorar la calidad y la duración de la vida para los pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) en comparación con la diálisis crónica. Para prevenir que el cuerpo rechace el trasplante renal, se utilizan fármacos para la supresión del sistema inmunológico (más comúnmente inhibidores de la calcineurina [ICN]). Los ICN se asocian con hipertensión, niveles altos de lípidos, un mayor riesgo de desarrollar diabetes, y cicatrización crónica del trasplante renal. La cicatrización renal crónica es la razón principal de que los trasplantes renales pierdan la función en los pacientes que no mueren antes del fracaso del trasplante renal. El belatacept podría ser un fármaco alternativo para la supresión del sistema inmunológico que previene el rechazo pero que también causa menos efectos secundarios que los ICN.

Se incluyeron cinco estudios con 1535 receptores de un trasplante renal que compararon belatacept versus inhibidores de la calcineurina (ICN). Se encontró que el belatacept no fue diferente a un ICN para poder prevenir el rechazo agudo y mantener el funcionamiento del riñón trasplantado. Los receptores que recibieron belatacept tuvieron una presión arterial inferior, menos diabetes y mejor función del trasplante renal que los receptores que recibieron un ICN. Las posibilidades de muerte después de un trasplante renal fueron similares en los receptores tratados con belatacept e ICN.

Conclusiones de los autores: 

No existen pruebas de diferencias en la efectividad del belatacept y los ICN para prevenir el rechazo agudo, la pérdida del injerto y la muerte, aunque el tratamiento con belatacept se asocia con menos cicatrización crónica del riñón y una mejor función del trasplante renal. El tratamiento con belatacept también se asocia con una mejor presión arterial y un mejor perfil de lípidos y una incidencia inferior de diabetes versus tratamiento con un ICN. Los efectos secundarios importantes (en particular las ELPT) siguen siendo informados de forma deficiente, por lo que los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos del uso de belatacept siguen siendo inciertos. Aún no se conoce si las ventajas a corto plazo del tratamiento con belatacept se mantienen a plazo mediano o a largo plazo o se traducen en mejores resultados cardiovasculares o en una supervivencia más larga del trasplante renal con función del riñón. Se necesitan estudios a más largo plazo, informados y publicados de forma completa que comparen belatacept versus tacrolimús para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes podrían obtener más beneficios al utilizar belatacept.

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Antecedentes: 

La mayoría de los pacientes que reciben un trasplante renal mueren a causa de enfermedades cardiovasculares o de cáncer antes de que fracase el trasplante. La razón más común de que un paciente sometido a un trasplante renal pierda la función del riñón trasplantado y de que necesite retornar a la diálisis es la cicatrización crónica del trasplante renal. Los fármacos inmunosupresores tienen efectos secundarios que aumentan los riesgos de enfermedades cardiovasculares, cáncer y cicatrización crónica del trasplante renal. El belatacept puede proporcionar una inmunosupresión suficiente mientras se evitan los efectos secundarios no deseados de otros fármacos inmunosupresores. Sin embargo, se informaron altas tasas de enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELPT) al utilizar belatacept en dosis alta en receptores específicos de un trasplante renal.

Objetivos: 

1) Comparar la eficacia relativa del belatacept versus otro régimen de inmunosupresión primario para prevenir el rechazo agudo, mantener la función del trasplante renal, y evitar la muerte. 2) Comparar la incidencia de varios eventos adversos: ELPT; otras neoplasias malignas; cicatrización crónica del trasplante renal (FI/AT); infecciones; cambio en la presión arterial, control de lípidos y azúcar en sangre. 3) Evaluar cualquier variación en los efectos por estudio, intervención y características de los receptores, con la inclusión de: las diferencias en el estado serológico del virus de Epstein Barr antes del trasplante; la dosificación de belatacept; y la categoría del donante (vivo, difunto con criterios estándar o difunto con criterios extendidos).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta el 1 de septiembre 2014 mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban belatacept versus otro régimen de inmunosupresión en receptores de un trasplante renal reunieron los requisitos para la inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron de forma independiente los datos de la calidad del estudio y los resultados del trasplante y resumieron los resultados mediante el uso del metanálisis de efectos aleatorios, expresados como cocientes de riesgos (CR) y diferencias de medias (DM), ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis de subgrupos y la metarregresión de una sola variable se usaron para investigar la heterogeneidad potencial.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios que compararon belatacept e inhibidores de calcineurina (ICN) y que informaron datos de un total de 1535 receptores de un trasplante renal. De los cinco estudios, tres (478 participantes) compararon belatacept y ciclosporina y dos (43 receptores) compararon belatacept y tacrolimús. Las cointervenciones incluyeron basiliximab (4 estudios, 1434 receptores); globulina antitimocito (1 estudio, 89 receptores); alemtuzumab (1 estudio, 12 receptores); micofenolato mofetilo (MMF, cinco estudios, 1509 receptores); sirolimús (1 estudio, 26 receptores) y prednisona (5 estudios, 1535 receptores).

Hasta tres años después del trasplante, los receptores tratados con belatacept e ICN presentaron un riesgo similar de muerte (4 estudios, 1516 receptores: CR 0,75; IC del 95%: 0,39 a 1,44), pérdida del trasplante renal y retorno a la diálisis (4 estudios, 1516 receptores: CR 0,91; IC del 95%: 0,61 a 1,38) y de tener un episodio de rechazo agudo (4 estudios, 1516 receptores: CR 1,56; IC del 95%: 0,85 a 2,86). Los receptores de trasplante renal tratados con belatacept presentaron un 28% menos de probabilidades de cicatrización renal crónica (3 estudios, 1360 receptores: CR 0,72; IC del 95%: 0,55 a 0,94) y también tuvieron una mejor función del trasplante (tasa de filtración glomerular [TFG] medida [3 estudios, 1083 receptores]: 10,89 ml/min/1,73 m²; IC del 95%: 4,01 a 17,77; TFG calculada [4 estudios, 1083 receptores]: DM 9,96 ml/min/1,73 m²; IC del 95%: 3,28 a 16,64) que los receptores tratados con ICN. La presión arterial fue inferior (sistólica [2 estudios, 658 receptores]: DM -7,51 mmHg; IC del 95%: -10,57 a -4,46; diastólica [2 estudios, 658 receptores]: DM -3,07 mmHg, IC del 95%: -4,83 a -1,31) el perfil de lípidos fue mejor (no HDL [3 estudios, 1101 receptores]: DM -12,25 mg/dL, IC del 95%: -17,93 a -6,57; triglicéridos [3 estudios, 1101 receptores]: DM -24,09 mg/dl, IC del 95%: -44,55 a -3,64) y la incidencia de diabetes de nueva aparición después del trasplante se redujo en un 39% (4 estudios [1049 receptores]: CR 0,61; IC del 95%: 0,40 a 0,93) entre los receptores tratados con belatacept versus los tratados con ICN.

El riesgo de ELPT fue similar en los receptores tratados con belatacept y los tratados con ICN (4 estudios, 1516 receptores: CR 2,79; IC del 95%: 0,61 a 12,66) y no fue diferente entre los receptores que recibieron diferentes dosificaciones de belatacept (dosificación alta versus baja: cociente de los cocientes de riesgos [CCR] 1,06; IC del 95%: 0,11 a 9,80; prueba de la diferencia = 0,96) o entre los que presentaron una serología negativa para el virus de Epstein Barr comparados con los que presentaron una serología positiva antes del trasplante renal (serología negativa versus serología positiva; CCR 1,49; IC del 95%: 0,15 a 14,76; prueba para la diferencia = 0,73).

La dosis de belatacept utilizada (alta versus baja), el tipo de donante del riñón que recibió el receptor (criterios extendidos versus estándar) y si el receptor del trasplante renal recibió tacrolimús o ciclosporina no implicaron diferencias en la supervivencia del trasplante renal, la incidencia de rechazo agudo o la TFG calculada. El informe de resultado selectivo significó que los datos para algunas comparaciones de subgrupos clave fueran escasos y que las estimaciones del efecto del tratamiento en estos grupos de receptores sigan siendo imprecisas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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