Índice tobillo/brazo para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica del miembro inferior

La enfermedad arterial periférica (EAP) de las piernas afecta a un 13% de las personas de 50 años de edad. A veces la EAP es "silenciosa" y los pacientes no son conscientes de la misma, aunque puede causar dolor en las piernas, especialmente al caminar, y este tipo de EAP sintomática afecta a cerca del 5% de las personas del mundo occidental entre las edades de 55 y 74 años. En la EAP, los depósitos grasos (aterosclerosis) y los coágulos sanguíneos causan estrechamiento y bloqueo en las arterias. Este trastorno da lugar a un flujo sanguíneo deficiente a los músculos durante el ejercicio, lo cual causa el síntoma clásico del dolor muscular al caminar que desaparece después del descanso (claudicación intermitente). En los casos graves de EAP, pueden presentarse síntomas de dolor al descansar, ulceración y gangrena que, si no se tratan, pueden resultar en la amputación del miembro inferior. Los pacientes con EAP también se encuentran en mayor peligro de enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular.

El índice tobillo/brazo (ITB) es una prueba que se usa para facilitar el diagnóstico de la EAP. Esta prueba utiliza un dispositivo para medir la presión arterial con un manguito inflable, y se toman mediciones de la presión arterial en la parte superior del brazo y el tobillo. El equipo puede ser manual o digital con cálculo electrónico automático de la presión arterial. El ITB es utilizado ampliamente para la evaluación de la EAP por profesionales de enfermería especialistas, médicos, cirujanos y podiatras que trabajan en los hospitales. La división de la presión arterial registrada en el tobillo por la registrada en el brazo produce un cociente. Los cocientes de 0,90 a 1,30 se consideran normales para los adultos, y los cocientes menores que 0,8 indican la presencia de EAP. Las lecturas inferiores (< 0,7) sugieren que la enfermedad es grave y los pacientes podrían desarrollar úlceras y gangrena. Los pacientes con EAP leve a moderada pueden llegar a un diagnóstico por diversas vías mediante el uso de ITB: durante los controles habituales del pie diabético en la práctica general, en clínicas comunitarias o ámbitos hospitalarios, como una prueba de detección para la EAP en pacientes que no tienen ningún síntoma y durante la evaluación de los pacientes que inician el padecimiento con dolor en la pierna al realizar esfuerzos que sugiere una EAP. Una vez que se establece el diagnóstico de la EAP, el tratamiento incluirá la prescripción de tratamiento de prevención secundaria y asesoramiento en cuanto al modo de vida (ejercicio, abandono del hábito de fumar, régimen dietético, peso), y para los que presentan deterioro de la calidad de vida, el tratamiento puede incluir tratamiento con ejercicio supervisado, o revascularización, que comúnmente incluye tratamiento endovascular en lugar de cirugía.

En los hospitales, pueden usarse otras pruebas para diagnosticar la EAP. La ecografía dúplex (ED) muestra el flujo sanguíneo en las arterias y no es invasiva, aunque sólo un radiólogo experimentado puede lograr imágenes útiles. El personal del hospital puede usar otras pruebas para obtener imágenes de los vasos sanguíneos, a saber, angiografía con tomografía computadorizada (ATC), angiografía con resonancia magnética (ARM) y angiografía con catéter.

La prueba del ITB no es invasiva y es de bajo costo y se usa ampliamente en la práctica clínica; por lo tanto, se han examinado todos los informes disponibles obtenidos a partir de una búsqueda amplia en las bases de datos de la bibliografía médica para calcular su exactitud al identificar la EAP en pacientes que presentan dolor al caminar que desaparece al descansar. Dos revisores evaluaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión de forma independiente, incluido el uso de un diseño de estudio transversal; la inclusión de participantes con dolor al caminar que mejora con el descanso; y el uso de ecografía dúplex o angiografía para verificar que los resultados de la prueba del ITB fueran exactos. Un estudio cumplió con los criterios y proporcionó datos de 85 participantes (158 miembros). Los investigadores compararon el método de doppler manual de medición del ITB con el método automatizado. Los investigadores proporcionaron sólo los datos de las piernas en contraposición con los datos para los pacientes; por lo tanto, no fue posible volver a calcular el análisis a nivel del participante en su totalidad.

En conclusión, se encontraron pocas pruebas acerca de la exactitud del índice tobillo/brazo para diagnosticar la EAP en pacientes que se presentan a la consulta con dolor en la pierna al realizar esfuerzos. El estudio incluido en la revisión tenía algunos defectos, y se necesitan estudios transversales bien diseñados para medir la exactitud del ITB para diagnosticar la EAP en pacientes que presentan los primeros síntomas.

Conclusiones de los autores: 

Existen pruebas escasas acerca de la exactitud del índice tobillo/brazo para el diagnóstico de la EAP en pacientes con dolor en la pierna al realizar ejercicio que se alivia con el reposo. El único estudio incluido en esta revisión proporcionó sólo datos a nivel del miembro de unos pocos participantes. Se necesitan estudios transversales bien diseñados para evaluar la exactitud del ITB en los pacientes que se presentan a la consulta con los primeros síntomas de enfermedad arterial periférica en todos los ámbitos de asistencia sanitaria. Se necesita otra revisión sistemática de los estudios existentes que evalúe el uso del ITB en grupos de pacientes alternativos, incluidos los pacientes asintomáticos, de alto riesgo.

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Antecedentes: 

La enfermedad arterial periférica (EAP) del miembro inferior es frecuente, y se calcula que la prevalencia de la enfermedad tanto sintomática como asintomática es de un 13% en el grupo etario de más de 50 años de edad. La EAP sintomática afecta a alrededor de un 5% de los individuos de las poblaciones occidentales entre las edades de 55 y 74 años. El síntoma inicial más común de la EAP es el dolor muscular al realizar ejercicio, que es aliviado con descanso y se atribuye a la reducción del flujo sanguíneo en el miembro inferior debido a la enfermedad ateroesclerótica (claudicación intermitente). El índice tobillo/brazo (ITB) es ampliamente usado por diversos profesionales de la asistencia sanitaria, incluidas los profesionales de enfermería especializados, los médicos, los cirujanos y los podiatras que trabajan en ámbitos de atención primaria y secundaria, para evaluar los signos y los síntomas de la EAP. Como la prueba del ITB no es invasiva y es de bajo costo y de uso clínico generalizado, una revisión sistemática de su exactitud diagnóstica en los pacientes que se presentan a la consulta con dolor en la pierna que sugiere una EAP es sumamente relevante a la práctica clínica habitual.

Objetivos: 

Calcular la exactitud diagnóstica del índice tobillo/brazo (ITB) - también conocido como índice de presión tobillo/brazo (IPTB) - para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica en pacientes que presentan dolor en la pierna al caminar que se alivia con el reposo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos en agosto 2013: MEDLINE (Ovid SP),Embase (Ovid SP), the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) (Bireme), Database of Abstracts of Reviews of Effects and the Health Technology Assessment Database en The Cochrane Library, the Institute for Scientific Information (ISI) Conference Proceedings Citation Index - Science, the British Library Zetoc Conference search y Medion.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios transversales del ITB en que se utilizó ecografía dúplex o angiografía como estándar de referencia. También se incluyeron estudios de cohortes transversales o de exactitud de la prueba de diagnóstico (EPD) que constaban de estudios tanto prospectivos como retrospectivos.

Los participantes eran adultos que se presentaron a la consulta con dolor en la pierna al caminar que era aliviado con el descanso, que fueron examinados en el ámbito de atención primaria o en ámbitos de atención secundaria (pacientes ambulatorios solamente) y que no presentaban signos o síntomas de isquemia crítica del miembro (dolor al descansar, úlceras isquémicas o gangrena).

La prueba índice fue el ITB, también llamado índice de presión tobillo/brazo (ABPI) o el Ankle Arm Index (AAI), que se realizó con un doppler portátil o un dispositivo de oscilometría para detectar los vasos sanguíneos del tobillo. Se incluyeron los datos recopilados con esfigmomanómetros (tanto manuales como aneroides) y con equipamiento digital.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, replicaron la extracción de datos mediante el uso de un formulario estándar, que incluyó una evaluación de la calidad del estudio, y resolvieron los desacuerdos mediante discusión. Dos revisores extrajeron los datos a nivel de los participantes, cuando estaban disponibles, para llenar los cuadros de contingencias 2×2 (positivos ciertos, negativos ciertos, positivos falsos y negativos falsos).

Después de una fase piloto que incluyó a dos revisores que trabajaron de forma independiente, se utilizó la herramienta de evaluación de la calidad metodológica Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2), que incorporó la pregunta de revisión - junto con un diagrama de flujo para ayudar a los revisores en la comprensión de la realización del estudio de ser necesario y una evaluación del riesgo de sesgo y juicios de aplicabilidad.

Resultados principales: 

Se examinaron 17 055 registros identificados mediante las búsquedas en las bases de datos. Se obtuvieron 746 artículos de texto completo y se los evaluó en cuanto a su relevancia. Se analizaron 49 estudios para establecer su elegibilidad para la inclusión en la revisión y se excluyeron 48 principalmente debido a que los participantes no eran pacientes que consultaron sólo por dolor en la pierna al realizar esfuerzos, los investigadores no utilizaron un estándar de referencia o los investigadores no utilizaron angiografía ni ecografía dúplex como estándar de referencia. La mayoría de los estudios se excluyeron por más de una razón.

Sólo un estudio cumplió con los criterios de elegibilidad y proporcionó datos de exactitud a nivel del miembro de 85 participantes (158 piernas). Este estudio prospectivo comparó el método de Doppler manual de obtención del ITB (realizado por personal no adiestrado) con el método oscilométrico automatizado. Los datos a nivel del miembro, según lo informado por el estudio, indicaron que la exactitud del ITB para detectar enfermedades arteriales significativas en la angiografía es superior cuando la estenosis está presente en los vasos femoropoplíteos, con una sensibilidad del 97% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 93% a 99%) y una especificidad del 89% (IC del 95%: 67% a 95%) para el ITB oscilométrico, y una sensibilidad del 95% (IC del 95%: 89% a 97%) y una especificidad del 56% (IC del 95%: 33% a 70%) para el ITB con doppler. No se informó el umbral del ITB. Los investigadores atribuyeron la especificidad inferior para el doppler al hecho de que el doppler no pudo detectar un pulso pedio tibial o dorsal en 12 de 27 piernas con vasos normales o lesiones no significativas. La superioridad del método oscilométrico (automatizado) para obtener una lectura del ITB sobre el método manual con una sonda de doppler utilizado por operadores sin experiencia puede ser un resultado clínicamente importante.

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