Intervenciones para el control del asma en el embarazo

El asma es el trastorno más frecuente del aparato respiratorio (los órganos que ayudan a respirar) en el embarazo, y afecta hasta una de ocho mujeres. Durante el embarazo el asma puede mejorar, empeorar o mantenerse sin cambios. El asma mal controlado puede dar lugar a complicaciones para las madres que incluyen preeclampsia (hipertensión y proteína en la orina), diabetes gestacional (glucemia alta) y parto por cesárea; las complicaciones para los fetos pueden incluir muerte, nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas de embarazo) y bajo peso al nacer. Mantener un control adecuado del asma durante el embarazo, que incluye el tratamiento y la prevención eficaz de las exacerbaciones, es el objetivo del tratamiento. En el embarazo las pacientes pueden estar preocupadas por los riesgos de tomar fármacos y es posible que los profesionales sanitarios no estén seguros de las mejores estrategias de tratamiento.

Esta revisión tuvo como objetivo evaluar en qué medida son efectivas y seguras diferentes intervenciones para el tratamiento del asma durante el embarazo. Fue posible incluir ocho ensayos controlados aleatorios que incluyeron 1181 pacientes y sus fetos. Los ensayos eran de calidad moderada en general. Cinco ensayos evaluaron fármacos. El sulfato de magnesio inhalado ayudó a reducir las exacerbaciones adicionales en las pacientes con asma aguda y ayudó a mejorar su función pulmonar (un ensayo de calidad incierta, 60 pacientes). Para el tratamiento en curso de las pacientes embarazadas con asma estable, el efecto de los corticosteroides inhalados sobre las exacerbaciones del asma no estuvo claro (dos ensayos, 155 pacientes; pero solamente se analizaron los datos de un ensayo, 60 pacientes); no se observaron diferencias en las probabilidades de exacerbación cuando los corticosteroides inhalados se compararon con la teofilina oral; sin embargo, más pacientes que recibieron teofilina interrumpieron el tratamiento debido a los efectos secundarios (un ensayo, 385 pacientes). Tres ensayos evaluaron las intervenciones no farmacológicas. Se encontró que el ajuste de los fármacos para el asma en las pacientes según la cantidad de óxido nítrico que espiraron (su fracción espirada de óxido nítrico [FEON]) redujo las exacerbaciones y mejoró su calidad de vida (un ensayo, 220 pacientes). La relajación muscular progresiva mejoró la función pulmonar y la calidad de vida de las pacientes (un ensayo, 64 pacientes), y el tratamiento del asma dirigido por el farmacéutico ayudó a mejorar el control del asma (un ensayo, 60 pacientes).

En general, a partir de los ensayos aleatorios no se encontraron pruebas suficientes de los efectos beneficiosos y perjudiciales para asegurar la mejor manera de controlar el asma en el embarazo, aunque algunas intervenciones fueron alentadoras. Se necesitan ensayos más grandes y de alta calidad que deben informar resultados importantes de salud para las madres y los fetos, y que incluyan resultados a más largo plazo, hasta la niñez y la edad adulta. Actualmente se planifican o están en curso cinco ensayos que evalúan intervenciones para el asma en el embarazo.

Conclusiones de los autores: 

Según los ocho ensayos incluidos, en general de calidad moderada, no es posible establecer conclusiones firmes acerca de las intervenciones óptimas para controlar el asma en el embarazo. Cinco ensayos que evaluaron intervenciones farmacológicas no proporcionaron pruebas claras de efectos beneficiosos o perjudiciales para apoyar o rechazar la práctica actual. Aunque se encontró que el sulfato de magnesio inhalado para el asma aguda reduce las exacerbaciones, este resultado ocurrió en un ensayo pequeño de calidad incierta, por lo que se debe interpretar con cuidado. Tres ensayos que evaluaron intervenciones no farmacológicas proporcionaron algún apoyo al uso de dichas estrategias; sin embargo, no tuvieron el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en resultados importantes maternos e infantiles. Aunque el uso de un algoritmo con FEON redujo las exacerbaciones, los efectos sobre los resultados perinatales fueron menos ciertos, por lo que aún no se considera apropiada su implementación amplia. De manera similar, aunque la RMP y el tratamiento dirigido por el farmacéutico mostraron efectos positivos sobre el control del asma, las pruebas hasta la fecha no son suficientes para establecer conclusiones definitivas.

Debido a la base de pruebas limitada, se necesitan ensayos aleatorios adicionales para determinar las intervenciones más eficaces y seguras para el asma en el embarazo. Los ensayos futuros deben tener poder estadístico suficiente y estar bien diseñados para permitir la detección de diferencias en resultados importantes para las madres y fetos. El impacto en los servicios de salud requiere una evaluación. Cualquier ensayo adicional que evalúe intervenciones farmacológicas debe evaluar los agentes modernos o los que se utilizan en la práctica actual. Es alentador que se han identificado al menos cinco ensayos planificados o en curso.

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Antecedentes: 

El asma es el trastorno respiratorio más frecuente que complica el embarazo y se asocia con varios resultados adversos maternos y perinatales. Sin embargo, hay pruebas sólidas de que el control adecuado del asma puede mejorar los resultados de salud de las madres y los fetos. A pesar de los riesgos conocidos del asma mal controlado durante el embarazo, una gran parte de las pacientes tienen un control subóptimo del asma debido a inquietudes con respecto a los riesgos relacionados con los agentes farmacológicos y las incertidumbres con respecto a la efectividad y la seguridad de diferentes estrategias de tratamiento.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas) para el control del asma en las pacientes embarazadas sobre los resultados maternos y fetales / infantiles.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (2 de junio de 2014) y en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (4 de junio de 2014).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan cualquier intervención utilizada para controlar el asma en el embarazo con placebo, ninguna intervención o una intervención alternativa. Se incluyeron intervenciones farmacológicas y no farmacológicas (que incluyen las intervenciones combinadas). Se consideraron elegibles para inclusión los ensayos aleatorios grupales, aunque no se identificaron. Los ensayos cruzados (cross-over) no eran elegibles para su inclusión.

Se incluyeron ensayos con brazos múltiples junto con ensayos con dos brazos. También se incluyeron los estudios publicados solamente como resúmenes.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron ocho ensayos con 1181 pacientes y sus fetos. En general dos ensayos se evaluaron de bajo riesgo de sesgo, dos de riesgo incierto de sesgo y cuatro de riesgo moderado de sesgo.

Cinco ensayos evaluaron agentes farmacológicos, que incluyeron corticosteroides inhalados (beclometasona o budesonida), sulfato de magnesio inhalado, teofilina intravenosa y beclometasona inhalada versus teofilina oral. Tres ensayos evaluaron intervenciones no farmacológicas, que incluyeron un algoritmo con la fracción espirada de óxido nítrico (FEON) versus un algoritmo con guías clínicas para ajustar el tratamiento con corticosteroide inhalado, un enfoque multidisciplinario del tratamiento dirigido por el farmacéutico versus atención estándar y relajación muscular progresiva (RMP) versus entrenamiento simulado.

Los ocho ensayos incluidos se evaluaron en siete comparaciones separadas.

Intervenciones farmacológicas

Medidas de resultado principales: un ensayo indicó que el sulfato de magnesio inhalado además del tratamiento habitual podría reducir la frecuencia de exacerbaciones en el asma aguda (diferencia de medias [DM] -2,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,21 a -2,39; 60 pacientes). Un ensayo que evaluó agregar teofilina intravenosa a la atención estándar en el asma aguda no informó exacerbaciones (65 pacientes). No se encontraron diferencias claras en el riesgo de exacerbaciones con el uso de beclometasona inhalada además del tratamiento de mantenimiento habitual en un ensayo (cociente de riesgos [CR] 0,36; IC del 95%: 0,13 a 1,05; 60 pacientes); un segundo ensayo tampoco mostró diferencias; sin embargo, los datos no se informaron claramente, lo que no permitió su inclusión en un metanálisis. No se encontraron diferencias cuando la beclometasona inhalada se comparó con la teofilina oral para el tratamiento de mantenimiento (CR 0,88; IC del 95%: 0,59 a 1,33; un ensayo, 385 pacientes). Ninguno de estos ensayos informó ingresos en cuidados intensivos neonatales.

Medidas de resultado secundarias: se encontró que el sulfato de magnesio inhalado en asma aguda mejora las medidas de función pulmonar (un ensayo, 60 pacientes); la teofilina intravenosa en asma aguda no se asoció con efectos beneficiosos (un ensayo, 65 pacientes). No se observaron diferencias claras al agregar corticosteroides inhalados al tratamiento habitual en tres ensayos (374 pacientes). Aunque la beclometasona inhalada, comparada con la teofilina oral, redujo significativamente la interrupción del tratamiento debido a efectos adversos en un ensayo (384 pacientes), no se observaron otras diferencias, excepto un mayor cumplimiento con el tratamiento con teofilina. Cuatro de los cinco ensayos no informaron sobre los efectos adversos.

Intervenciones no farmacológicas

Medidas de resultado principales: en un ensayo se encontró que el uso de un algoritmo con FEON redujo significativamente las exacerbaciones del asma (CR 0,61; IC del 95%: 0,41 a 0,90; 220 pacientes); y se observó una tendencia hacia menos hospitalizaciones neonatales (CR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,02; 214 lactantes). No hubo exacerbaciones en un ensayo que evaluó el tratamiento dirigido por el farmacéutico; este enfoque no redujo los ingresos en cuidados intensivos neonatales (CR 1,50; IC del 95%: 0,27 a 8,32; 58 lactantes). Un ensayo (64 pacientes) que evaluó la RMP no informó exacerbaciones ni ingresos en cuidados intensivos neonatales.

Medidas de resultado secundarias: la administración de un algoritmo con FEON para ajustar el tratamiento dio lugar a algunas mejorías en las puntuaciones de calidad de vida, así como una administración más frecuente de los corticosteroides inhalados y los β-agonistas de acción prolongada, y un uso menos frecuente de los β-agonistas de acción corta (un ensayo, 220 pacientes). El algoritmo con FEON se asoció con menos lactantes con episodios recurrentes de bronquiolitis en el primer año de vida, y una tendencia hacia menos episodios de crup en los lactantes. El tratamiento dirigido por el farmacéutico mejoró las puntuaciones de control del asma a los seis meses (un ensayo, 60 pacientes); la RMP mejoró las medidas de función pulmonar y calidad de vida (un ensayo, 64 pacientes). No se observaron otras diferencias entre las comparaciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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