Ajuste de la dosis de misoprostol oral para la estimulación del trabajo de parto para mejorar los resultados maternos y neonatales

El progreso anormalmente lento del trabajo de parto (distocia del trabajo de parto) puede dar lugar a graves complicaciones que incluyen la muerte de las pacientes y los fetos. En dichos partos se utilizan con frecuencia fármacos para estimular la frecuencia y la fuerza de las contracciones. El misoprostol es un fármaco de bajo costo y estable que estimula las contracciones uterinas, pero puede tener efectos secundarios graves e incluso potencialmente mortales, por lo que es necesario ajustar la dosis con cuidado. El ajuste de dosis se refiere al proceso de ajustar la dosis de una medicación sobre la base de la monitorización frecuente para lograr los mejores resultados. El ajuste de la dosis de misoprostol podría ser eficaz para tratar el progreso retardado del trabajo de parto y como una alternativa a la oxitocina, que es más difícil de almacenar y se administra por vía intravenosa mediante infusión.

Se identificaron dos ensayos controlados aleatorios con 581 mujeres que requerían estimulación, y cada uno analizó diferentes dosis de misoprostol oral comparado con oxitocina. Un estudio administró dosis de 20 mcg de misoprostol cada hora durante cuatro horas, después lo cual se aumentó la dosis; el segundo estudio administró a las pacientes dosis de 75 mcg, repetidas después de cuatro horas siempre que no se observaran efectos adversos. Ningún ensayo informó sobre resultados de seguridad importantes como muertes maternas o neonatales, o afecciones maternas graves.

Un ensayo midió la duración del trabajo de parto desde el comienzo de la estimulación, que fue algo más corta con oxitocina intravenosa (5,20 horas en comparación con 5,22 horas). El número de partos vaginales en el transcurso de 12 y 24 horas y las tasas de cesárea fueron similares. Ningún ensayo informó tasas evidentemente mayores de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal preocupantes en el grupo de ajuste de dosis de misoprostol oral. Sin embargo, las tasas de este resultado en los dos estudios fueron muy variables. Las pruebas de hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal no fueron consistentes.

El número de pacientes que informó náuseas, vómitos, escalofríos y fiebre fue bajo con misoprostol y con oxitocina. Ningún ensayo informó sobre la satisfacción materna.

Todavía existen incertidumbres importantes sobre la seguridad y la aceptabilidad del ajuste de la dosis de misoprostol oral para la distocia del trabajo de parto, y se necesitan estudios de investigación adicionales antes de que se pueda recomendar como una alternativa a la oxitocina. Sin embargo, en los establecimientos que no tienen acceso a la infusión electrónica de oxitocina, el ajuste de dosis bajas de misoprostol puede ser una mejor alternativa para evitar la hiperestimulación.

Conclusiones de los autores: 

Todavía existen incertidumbres importantes sobre la seguridad y la aceptabilidad del ajuste de la dosis de misoprostol oral comparado con regímenes de oxitocina intravenosa en pacientes con distocia después del inicio espontáneo del trabajo de parto. Sin embargo, en los establecimientos donde no está disponible la infusión electrónica de oxitocina, el ajuste de dosis bajas de misoprostol puede ofrecer una mejor alternativa a la infusión no controlada de oxitocina para evitar la hiperestimulación. Se necesitan estudios de investigación adicionales en ámbitos de bajos y altos recursos. Se deben realizar más ensayos para evaluar el efecto de un régimen estándar de ajuste de la dosis de misoprostol oral para seguir el trabajo de parto espontáneo y la inducción del trabajo de parto. También se justifican comparaciones con otros métodos de estimulación, así como el estudio de cualquier efecto sobre las experiencias del parto de las pacientes.

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Antecedentes: 

La distocia del trabajo de parto se asocia con varios resultados adversos maternos y neonatales. La estimulación del trabajo de parto es una intervención utilizada habitualmente en los casos de distocia del trabajo de parto. El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 de bajo costo y estable que se puede administrar por vía oral, vaginal, sublingual o rectal. El misoprostol ha probado ser eficaz para estimular las contracciones uterinas, aunque puede tener efectos secundarios graves e incluso potencialmente mortales. El ajuste de la dosis se refiere al proceso de ajustar la dosis, la frecuencia o ambas, de una medicación sobre la base de la revisión frecuente para lograr resultados óptimos. Los estudios han informado un rango de regímenes de ajuste de la dosis de misoprostol utilizados para la inducción del trabajo de parto y el ajuste de la dosis de misoprostol puede ser potencialmente eficaz y seguro para la estimulación del trabajo de parto.

Objetivos: 

Examinar los efectos y la seguridad del ajuste de la dosis de misoprostol oral comparado con placebo, oxitocina, otras intervenciones o ningún tratamiento activo, en pacientes con distocia del trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda (: 

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), realizó las búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto; fecha de la búsqueda: 29 de mayo de 2013. Además, se buscó en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión los ensayos aleatorios (incluidos los ensayos cuasialeatorios y los asignados al azar por grupos) que compararon el ajuste de la dosis de misoprostol oral con placebo, otras intervenciones (p.ej. oxitocina, otras prostaglandinas) o ningún tratamiento en pacientes que requieren estimulación del trabajo de parto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Un revisor introdujo los datos y se verificó su exactitud.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos aleatorios con 581 pacientes cada uno que compararon diferentes regímenes de ajuste de la dosis de misoprostol oral con oxitocina intravenosa. Un estudio comparó dosis de 20 mcg de misoprostol disuelto en agua (repetidas cada hora durante cuatro horas, después de ese tiempo la dosis se aumentó a 40 mcg por hora hasta una dosis máxima total de 1600 mcg), mientras el segundo estudio le administró a las pacientes dosis de 75 mcg (repetidas después de cuatro horas siempre que no se observaran efectos adversos).

Ningún ensayo informó muerte materna, morbilidad materna grave ni resultados de mortalidad fetal / neonatal, y solamente se consideraron unos pocos resultados de morbilidad fetal / neonatal, ninguno de los cuales fue significativamente diferente entre los grupos. En varios resultados (como efectos secundarios maternos, parto instrumental, transfusión de sangre materna por hipovolemia y analgesia epidural), el número de eventos generalmente fue demasiado escaso para lograr un poder estadístico suficiente. Ningún ensayo informó sobre la satisfacción materna. Un ensayo informó una reducción leve en la mediana de la duración del trabajo de parto desde el comienzo de la estimulación hasta el parto vaginal en el grupo de oxitocina.

Ningún ensayo informó tasas significativamente mayores de cesárea en el grupo de misoprostol oral. Las tasas de parto vaginal en el transcurso de 12 y 24 horas de comenzar la estimulación no fueron significativamente diferentes en el ensayo que utilizó una dosis de misoprostol de 20 mcg. Ningún ensayo tuvo tasas significativamente mayores de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal en el grupo de ajuste de la dosis de misoprostol oral. Sin embargo, las tasas de este resultado variaron grandemente entre los dos estudios, lo que indica que influyeron otros factores. Las únicas diferencias significativas entre los grupos se relacionaron con la hiperestimulación uterina (sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal), y los resultados no fueron consistentes en los dos ensayos. En el ensayo que examinó la dosis mayor de misoprostol, más pacientes del grupo de misoprostol presentaron hiperestimulación del trabajo de parto medida en un período de diez minutos en comparación con las pacientes que recibieron oxitocina (cociente de riesgos [CR] 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 1,35; 350 pacientes). En el estudio que examinó un ajuste de dosis más bajas de misoprostol, hubo una menor incidencia de taquisistolia cuando el trabajo de parto se estimuló con el ajuste de la dosis de misoprostol oral, en comparación con oxitocina (CR 0,39; IC del 95%: 0,17 a 0,91; 231 pacientes), y no hubo eventos de hipertonía en cualquiera de los grupos de pacientes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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