Intensidad de la terapia de reemplazo renal continua para la insuficiencia renal aguda

¿Cuál es el problema?

La insuficiencia renal aguda (IRA) es muy común en los pacientes ingresados a las unidades de cuidados intensivos (UCI), se asocia con una alta tasa de mortalidad y se caracteriza por la pérdida rápida de la función renal. En los pacientes con IRA se observa un aumento de los niveles séricos de las toxinas urémicas (creatinina y urea), el potasio sérico y los ácidos metabólicos, acumulación de agua y, en la mayoría de casos, una reducción de la diuresis. En esta población, estos productos químicos y la sobrehidratación están relacionados con el aumento en la tasa de mortalidad. Teóricamente, la eliminación efectiva de las toxinas y el exceso de agua del torrente sanguíneo podría mejorar los resultados de los pacientes (como la tasa de mortalidad y la recuperación de la función renal).

La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es una técnica de purificación sanguínea que permite la eliminación del exceso de agua y toxinas. En la TRRC, la sangre del paciente se hace pasar por medio de un catéter (un tubo flexible y hueco colocado en una vena) a través de un sistema de filtración que elimina en forma continua y sostenida el exceso de agua y las toxinas; posteriormente, la sangre purificada retorna al paciente a través del catéter. La TRRC de mayor intensidad mejora la eliminación de toxinas y el exceso de agua. El objetivo de esta revisión era investigar el efecto de diferentes intensidades de la TRRC (intensiva o menos intensiva) sobre la muerte, la recuperación de la función renal y los eventos adversos en los pacientes con IRA en estado grave.

¿Qué se hizo?

Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta febrero de 2016 y se identificaron seis estudios que incorporaron a 3185 pacientes con IRA evaluados en esta revisión.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron en esta revisión seis estudios aleatorios con 3185 pacientes. En comparación con la TRRC menos intensiva, la TRRC intensiva no redujo el riesgo de muerte ni mejoró la recuperación de la función renal ni redujo el riesgo de eventos adversos (como hemorragia) en pacientes con IRA. La TRRC intensiva se asoció con un mayor riesgo de niveles bajos de fosfato en sangre.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de las pruebas de baja calidad actuales, la TRRC más intensiva no demostró efectos beneficiosos en la mortalidad o la recuperación de la función renal en los pacientes con IRA en estado grave. Hubo un mayor riesgo de hipofosfatemia con la TRRC más intensiva. La TRRC intensiva redujo el riesgo de mortalidad en los pacientes con IRA posquirúrgica.

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Antecedentes: 

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una afección frecuente en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con morbilidad y mortalidad significativas. La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es una técnica de purificación de la sangre utilizada para tratar las formas más severas de IRA. Sin embargo, la efectividad de la TRRC sigue sin poder precisarse.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes intensidades (intensiva y menos intensiva) de la TRRC sobre la mortalidad y la recuperación de la función renal en los pacientes con IRA en estado grave.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Group) hasta el 9 de febrero de 2016, mediante contacto con el especialista en información, utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identificaron mediante estrategias de búsquedas específicamente diseñadas para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; búsquedas manuales en actas de congresos; y búsquedas en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal y ClinicalTrials.gov. También se buscó en LILACS hasta el 9 febrero 2016.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes. Se incluyeron todos los pacientes con IRA de la UCI de forma independiente de la edad, y comparó la TRRC intensiva (generalmente una dosis prescrita de 35 ml/kg/hora) versus menos intensiva (generalmente una dosis prescrita < 35 ml/kg/hora). Para los resultados de seguridad y costo se programó incluir estudios de cohortes y no aleatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores. Se usó el modelo de efectos aleatorios y se informaron los resultados como cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y como diferencias de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios con 3185 participantes. Los estudios se evaluaron como de riesgo de sesgo bajo o incierto. No hubo diferencias significativas entre la TRRC intensiva y la menos intensiva en cuanto al riesgo de mortalidad al día 30 (cinco estudios, 2402 participantes: CR 0,88; IC del 95%: 0,71 a 1,08; I2 = 75%; pruebas de baja calidad) o después de 30 días tras la asignación al azar (cinco estudios, 2759 participantes: CR 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,06; I2 = 65%; pruebas de baja calidad). No hubo diferencias significativas entre la TRRC intensiva versus la menos intensiva en cuanto al número de pacientes libres de TRR después de la interrupción de la TRRC (cinco estudios, 2402 participantes: CR 1,12; IC del 95%: 0,91 a 1,37; I2 = 71%; pruebas de baja calidad) o entre los supervivientes al día 30 (cinco estudios, 1415 participantes: CR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,11; I2 = 69%; pruebas de baja calidad) y al día 90 (tres estudios, 988 participantes: CR 0,98; IC del 95%%: 0,94 a 1,01; I2 = 0%; pruebas de calidad moderada). No hubo diferencias significativas entre la TRRC intensiva y la menos intensiva en el número de días en el hospital (dos estudios, 1665 participantes): DM -0,23 días; IC del 95%: -3,35 a 2,89; I2 = 8%; pruebas de baja calidad) y el número de días en la UCI (dos estudios, 1665 participantes: DM -0,58 días; IC del 95%: -3,73 a 2,56; I2 = 19%; pruebas de baja calidad). La TRRC intensiva aumentó el riesgo de hipofosfatemia (un estudio, 1441 participantes: CR 1,21; IC del 95%: 1,11 a 1,31; pruebas de alta calidad) en comparación con la TRRC menos intensiva. No hubo diferencias significativas entre la TRRC intensiva y la menos intensiva en cuanto al número de pacientes que presentaron eventos adversos (tres estudios, 1753 participantes: CR 1,08; IC del 95%: 0,73 a 1,61; I2 = 16%; pruebas de calidad moderada). En el análisis de subgrupos por gravedad de la enfermedad y por la etiología de la IRA, la TRRC intensiva parece reducir el riesgo de mortalidad (dos estudios, 531 participantes: CR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,88; I2 = 0%; pruebas de alta calidad) solo en el subgrupo de pacientes con IRA posquirúrgica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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