Diferentes estrategias de tratamiento con líquidos para la sepsis y el shock séptico

Pregunta de la revisión

Se buscó investigar si el tratamiento con líquidos de forma liberal puede llevar a más efectos beneficiosos o perjudiciales en comparación con el tratamiento con líquidos de forma conservadora para adultos y niños con sepsis grave o shock séptico. Principalmente se evaluaron los diferentes efectos de estas dos intervenciones sobre el riesgo de muerte y la aparición de eventos adversos.

Antecedentes

La sepsis y el shock séptico son complicaciones de la infección. Los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen mayores probabilidades que otros pacientes de verse afectados por estos cuadros. Una vez afectados, los pacientes desarrollan disfunción orgánica, que en algunos casos pueden llevar a la muerte. El tratamiento con líquidos a menudo se utiliza como una intervención importante para el tratamiento inicial de la sepsis en adultos y niños.

Resultados

Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas el 16 de enero de 2018. No se identificaron ensayos en adultos que cumplieran los criterios de inclusión. Se incluyeron tres ensayos con 3402 niños. Se identificaron tres ensayos "en curso" que aún no se han publicado. Los resultados agrupados de dos ensayos (con 3288 niños) indican que el tratamiento con líquidos de forma liberal puede aumentar el riesgo de muerte hospitalaria en un 38% y el riesgo de muerte en el seguimiento de cuatro semanas en un 39%. Lo anterior significa que por cada 34 niños que reciben tratamiento con líquidos, se producirá una muerte hospitalaria más en el grupo de tratamiento con líquidos de forma liberal en comparación con el grupo de tratamiento con líquidos en forma conservadora. De manera similar, en el seguimiento a las cuatro semanas, habrá una muerte más en el grupo de tratamiento con líquidos de forma liberal en comparación con el grupo de tratamiento con líquidos en forma conservadora, por cada 29 niños que reciben tratamiento con líquidos. Un estudio pequeño presentó resultados no concluyentes sobre el riesgo de la muerte hospitalaria. No puede precisarse si hay una diferencia en los eventos adversos (es decir, hepatomegalia, necesidad de ventilación, reacción alérgica y secuelas neurológicas) entre los pacientes que reciben tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora.

Un ensayo (con 101 niños) informó que el tratamiento con líquidos en forma conservadora puede acortar la estancia en la UCI y la duración de la ventilación. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra, es escasa la confianza en este resultado. No se encontraron estudios que investigaran a adultos con sepsis o shock séptico.

Conclusión

La evidencia de baja a alta calidad muestra que el tratamiento con líquidos en forma liberal puede aumentar la tasa de mortalidad en niños con sepsis o shock séptico. Salvo este resultado, no hay seguridad acerca de los efectos del tratamiento con líquidos en forma liberal versus conservadora en el riesgo de eventos adversos. Tampoco hay seguridad acerca de los efectos de estas dos intervenciones para pacientes adultos con sepsis o shock séptico debido a la ausencia de datos. Se esperan ensayos futuros que se centran en la sepsis o el shock séptico en adultos en otros ámbitos, con un espectro más amplio de agentes patógenos. Una vez publicados y evaluados, los tres estudios 'en curso' identificados pueden alterar las conclusiones de esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Ningún estudio comparó el tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora en adultos. La evidencia de baja a alta calidad indica que el tratamiento con líquidos de forma liberal podría aumentar la tasa de mortalidad en niños con sepsis o shock séptico en el hospital y en el seguimiento a las cuatro semanas. No puede precisarse si hay diferencias en los eventos adversos entre el tratamiento con líquidos de forma liberal y conservadora porque la evidencia es de baja calidad. Se necesitan ensayos que incorporen pacientes adultos, pacientes de otros ámbitos y pacientes con un espectro más amplio de agentes patógenos. Una vez publicados y evaluados, tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de esta revisión.

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Antecedentes: 

La sepsis y el shock séptico son complicaciones potencialmente mortales de una infección, que se asocia con una alta morbilidad y mortalidad en adultos y niños. El tratamiento con líquidos se considera una intervención fundamental durante el tratamiento inicial de la sepsis. Sigue sin poder precisarse si el tratamiento con líquidos de forma conservadora o liberal puede mejorar los resultados clínicos en pacientes con sepsis y shock séptico.

Objetivos: 

Determinar si el tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora mejora los resultados clínicos en adultos y niños con sepsis en estadio inicial y shock séptico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en resúmenes de congresos de cuidados intensivos y críticos,y ensayos clínicos en curso el 16 de enero de 2018, y se estableció contacto con los autores de los estudios para tratar de identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se programó incluir todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos cuasialeatorios y ECA en grupos que comparen el tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora para adultos y niños con sepsis o shock séptico.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Cuando correspondía, se calcularon los cocientes de riesgo (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, y las diferencias de medias (DM) e IC del 95% para los resultados continuos. Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas en el hospital y durante el seguimiento. Los resultados secundarios fueron los eventos adversos (disfunción orgánica, reacción alérgica y secuelas neurológicas). Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada resultado.

Resultados principales: 

No se encontraron estudios en adultos que cumplieran con los criterios de selección.

Esta revisión incluyó tres ECA pediátricos (n = 3402), pero sólo se pudieron extraer los datos de dos de los tres ensayos (n = 3288). Estos ensayos se realizaron en la India (dos estudios) y África. Los participantes eran niños de un mes de vida a 12 años de edad con sepsis o shock séptico. Los tres ensayos incluidos investigaron el tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora, aunque hubo una leve variación en las definiciones de tratamiento con líquidos de forma liberal y conservadora en los estudios incluidos. Los resultados de los dos ensayos incluidos en los análisis indican que el tratamiento con líquidos de forma liberal puede aumentar el riesgo de mortalidad hospitalaria en un 38% (dos estudios; N = 3288; CR 1,38; IC del 95%: 1,07 a 1,77; número necesario a tratar para lograr un resultado perjudicial adicional (NNTH) = 34; evidencia de calidad moderada) y puede aumentar el riesgo de la mortalidad durante el seguimiento (a las cuatro semanas) en un 39% (un estudio; n = 3141; CR 1,39; IC del 95%: 1,11 a 1,74; NNTH = 29; evidencia de alta calidad). El tercer estudio presentó resultados no concluyentes sobre la mortalidad hospitalaria (evidencia de muy baja calidad).

No puede precisarse si hay una diferencia en los eventos adversos entre el tratamiento con líquidos de forma liberal y conservadora porque los resultados del único estudio son imprecisos (disfunción orgánica - hepatomegalia: CR 0,95; IC del 95%: 0,60 a 1,50; n = 147; evidencia de baja calidad; insuficiencia orgánica - necesidad de asistencia respiratoria: CR 1,17; IC del 95%: 0,83 a 1,65; n = 147; evidencia de baja calidad; reacción alérgica: CR 1,74; IC del 95%: 0,36 a 8,37; n = 3141; evidencia de baja calidad; secuelas neurológicas: CR 1,03; IC del 95%: 0,61 a 1,75; n = 2983; evidencia de baja calidad). Los resultados son también inciertos para otros eventos adversos como la desaturación, la intubación traqueal, el aumento de la presión intracraneal y la hipertensión grave.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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