Rehabilitación de pacientes con demencia después de una operación de fractura de cadera

Antecedentes

La fractura de cadera es una lesión que ocurre principalmente en personas de edad avanzada, generalmente causada por una caída. Puede afectar la capacidad de una persona para caminar, realizar actividades de la vida diaria y seguir siendo independiente. La fractura de cadera es más habitual en personas con demencia y estas personas pueden presentar más dificultades para recuperarse porque tienen un riesgo mayor de presentar mayor confusión y desarrollar complicaciones adicionales como úlceras por presión e infecciones torácicas después de la operación. También pueden encontrar más difícil expresar el dolor y el malestar.

Pregunta de la revisión

Se quiso averiguar si diferentes maneras de tratar a los pacientes con demencia después de una fractura de cadera podrían afectar a la recuperación y cuáles podrían ser los costos asociados de la recuperación. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane anterior.

Características de los estudios

Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) que compararon cualquier modelo de atención y rehabilitación mejorado en pacientes con demencia después de una fractura de cadera con la atención habitual proporcionada en el contexto de los ensayos. La última búsqueda se realizó el 16 de octubre de 2019.

Se identificaron siete ensayos que estudiaron a 555 pacientes con demencia después de una fractura de cadera. Cinco ensayos compararon un programa de rehabilitación y atención interdisciplinarias mejorado, donde los diferentes profesionales sanitarios trabajaron colaborativamente en contextos hospitalarios y comunitarios o solamente en el hospital, versus la atención hospitalaria habitual. Dos ensayos compararon la atención hospitalaria dirigida por un geriatra con la atención dirigida por un cirujano ortopédico.

Hallazgos clave

Las personas con demencia que reciben mejores cuidados y rehabilitación en el hospital después de una fractura de cadera pueden tener menos probabilidades de desarrollar delirio. Cuando la atención está dirigida por un geriatra, pueden tener estancias en el hospital que son tres o cuatro días más cortas que si la atención está dirigida por un cirujano ortopédico. No hubo información sobre el efecto de ninguno de los modelos de atención en la calidad de vida, y no es posible estar seguros de sus efectos en otros resultados importantes, como la capacidad de un individuo para gestionar sus actividades diarias, la recuperación de la movilidad, la función cognitiva, el dolor, las tasas de mortalidad o la probabilidad de que la persona regresara al mismo lugar en el que había estado viviendo antes de la fractura.

Calidad de la evidencia

Los principales problemas con la evidencia fueron que la mayoría de los estudios fueron pequeños y sus resultados pueden haber estado sujetos a sesgo. La mayoría de los resultados de la revisión son muy poco claros. Ninguno de los modelos de atención había sido diseñado específicamente para pacientes con demencia. Todos los datos incluidos en la revisión provenían de personas con demencia que habían sido incluidas en ensayos más grandes para todas las personas mayores con fracturas de cadera, aunque las personas con demencia pueden tener necesidades particulares.

Conclusiones

Es posible que los modelos de atención estudiados produzcan algún beneficio, pero la investigación disponible actualmente no es suficiente para determinar las mejores formas de asistir a los pacientes con demencia después de una operación por fractura de cadera.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia limitada de que algunos de los modelos de rehabilitación y atención mejoradas utilizados en los ensayos incluidos pueden mostrar beneficios sobre la atención habitual para prevenir el delirio y reducir la duración de la estancia para las personas con demencia que han sido tratadas por una fractura de cadera. Sin embargo, la certeza de estos resultados es baja. Sólo se dispuso de datos de un pequeño número de ensayos, y la certeza de todos los demás resultados es muy baja. Determinar las estrategias óptimas para mejorar los resultados en esta población creciente de pacientes debería ser una prioridad de la investigación.

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Antecedentes: 

La fractura de cadera es una lesión importante que causa problemas significativos en los individuos afectados, su familia y sus cuidadores. Más del 40% de los pacientes con fractura de cadera presentan demencia o deficiencia cognitiva. Los resultados de estos individuos después de la cirugía son peores que los de aquellos sin demencia. No está claro qué atención e intervenciones de rehabilitación logran los mejores resultados en estos pacientes. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2013.

Objetivos: 

(a) Evaluar la efectividad de modelos de atención que incluyen estrategias mejoradas de rehabilitación diseñadas específicamente para los pacientes con demencia después de la cirugía por fractura de cadera en comparación con atención habitual.

(b) Evaluar en los pacientes con demencia la efectividad de modelos de atención que incluyen estrategias mejoradas de rehabilitación diseñadas para todos los pacientes de edad más avanzada, independientemente del estado cognitivo, después de la cirugía por fractura de cadera en comparación con atención habitual.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), MEDLINE (OvidSP), Embase (OvidSP), PsycINFO (OvidSP), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), LILACS (BIREME), ClinicalTrials.gov, y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud el 16 de octubre de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que evaluaron la efectividad de cualquier modelo de atención y rehabilitación mejorado en los pacientes con demencia después de la cirugía de cadera en comparación con atención habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y extrajeron los datos. Se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los datos solamente se resumieron si se consideró que los ensayos eran suficientemente homogéneos en cuanto a los participantes, las intervenciones y los resultados. Se utilizó el enfoque GRADE para valorar la certeza general de la evidencia de cada resultado.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos con un total de 555 participantes. Tres ensayos compararon modelos de atención mejorada en el entorno hospitalario con la atención convencional. Dos ensayos compararon modelos de atención mejorada proporcionados en contextos de hospitalización y en el domicilio tras el alta con la atención convencional. El Dos ensayos compararon los resultados de la atención dirigida por un geriatra en el hospital con la atención convencional realizada por el equipo ortopédico. Ninguna de las intervenciones se diseñó específicamente para las personas con demencia, por lo tanto, los datos incluidos en la revisión provenían de subgrupos de personas con demencia o deterioro cognitivo que participaban en ensayos controlados aleatorizados que investigaban modelos de atención para todas las personas mayores después de una fractura de cadera. El final del seguimiento en los ensayos varió desde el momento del alta del hospital para enfermedades agudas hasta 24 meses después del alta.

Se consideró que los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en más de un dominio. Como subgrupos de ensayos más grandes, los análisis carecieron de poder estadístico para detectar diferencias entre los grupos de intervención. Además, hubo algunas diferencias importantes en las características iniciales de los participantes entre los grupos experimental y control. Mediante el enfoque GRADE, la certeza de la evidencia de todos los resultados se disminuyó a baja o muy baja.

Las estimaciones del efecto de casi todas las comparaciones fueron muy poco precisas y la certeza general de la mayoría de los resultados fue muy baja. No hubo datos de ningún estudio para el resultado primario de calidad de vida relacionada con la salud. La certeza del otro resultado primario, las actividades de la vida diaria y el rendimiento funcional, fue muy baja, por lo que no se pudo sacar ninguna conclusión con confianza. Hubo una baja certeza de que la atención y la rehabilitación mejoradas hospitalarias puede reducir las tasas de delirio postoperatorio (odds ratio 0,04, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,01 a 0,22, 2 ensayos, n = 141) y una certeza muy baja que lo asocia con tasas más bajas de algunas otras complicaciones. También hubo baja certeza de que, en comparación con el tratamiento dirigido por el ortopedista, el tratamiento dirigido por el geriatra puede dar lugar a estancias hospitalarias más cortas (diferencia de medias 4,00 días, IC del 95%: 3,61 a 4,39, 1 ensayo, n = 162).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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