Fármacos antiepilépticos para el tratamiento del dolor neuropático o la fibromialgia - un resumen de revisiones Cochrane

El dolor neuropático es el dolor que proviene de los nervios dañados. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos que provienen del tejido dañado (p.ej., una caída, un corte, o la artritis de la rodilla). El dolor neuropático se trata con fármacos diferentes que los administrados para el dolor que proviene del tejido dañado. Los fármacos como el paracetamol o el ibuprofeno probablemente no son efectivos en el dolor neuropático, mientras que los fármacos que a veces se utilizan para tratar la depresión o la epilepsia puede ser muy efectivos en algunos pacientes con dolor neuropático. Se carece de comprensión sobre la fibromialgia (un trastorno que incluye dolor persistente y difundido, dolor a la palpación, trastornos del sueño y fatiga), aunque la fibromialgia puede responder a los mismos fármacos que el dolor neuropático.

Los fármacos antiepilépticos (anteriormente denominados anticonvulsivos) se utilizan para el tratamiento de la epilepsia, aunque también se han utilizado para tratar el dolor neuropático y la fibromialgia. Muchos de los fármacos han sido el tema de revisiones Cochrane individuales. En agosto de 2013, se recopilaron todas estas revisiones Cochrane sobre los fármacos antiepilépticos para proporcionar un resumen. Los fármacos antiepilépticos individuales funcionan de diferentes formas y no se espera que sean igualmente efectivos.

Sólo para la gabapentina y la pregabalina se encontraron algunas pruebas de que funcionan en el dolor nervioso a largo plazo en pacientes con diabetes (neuropatía diabética dolorosa) y en el dolor posterior al herpes zóster (neuralgia posherpética). También se encontraron pruebas de la eficacia de la pregabalina en el dolor neuropático central (habitualmente dolor después del accidente cerebrovascular) y en la fibromialgia. Los fármacos funcionan muy bien en algunos pacientes con estos trastornos dolorosos, y el dolor se reduce a la mitad. Sin embargo, sólo entre uno de cada 10 y uno de cada cuatro pacientes obtiene este nivel de beneficio, de acuerdo al trastorno de dolor y al fármaco. La mayoría de la gente no va a obtener ningún alivio del dolor.

Los fármacos antiepilépticos produjeron efectos secundarios en la mayoría de los pacientes que los recibieron, y cerca de uno de cada cuatro pacientes no mostró tolerabilidad e interrumpió la administración del fármaco. Los efectos secundarios graves no fueron más comunes con los fármacos antiepilépticos que con un placebo inocuo.

Las pruebas encontradas no cumplieron las mejores normas actuales, y como resultado, pueden sobrestimar el beneficio. La inquietud más grande es la falta de pruebas sobre la mayoría de los fármacos en la mayoría de los tipos de dolor neuropático y la fibromialgia. Para la lacosamida y la lamotrigina, existen pruebas de una falta de efecto; para otros fármacos antiepilépticos (que incluyen carbamazepina, clonazepam, fenitoína, valproato), no existen pruebas de un efecto o las pruebas del efecto son insuficientes.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de los ensayos clínicos apoyaron la administración de gabapentina y pregabalina solamente en algunos trastornos de dolor neuropático (neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética y dolor neuropático central) y la fibromialgia. Sólo una minoría de los pacientes logró un alivio del dolor aceptablemente adecuado con alguno de los fármacos, aunque se conoce que la calidad de vida y la función mejoraron notablemente con el resultado de una reducción de la intensidad del dolor de al menos un 50%. En cuanto a otros fármacos antiepilépticos, no hubo pruebas, hubo pruebas insuficientes o pruebas de una falta de efecto; lo anterior incluyó carbamazepina. Las pruebas de la práctica clínica y la experiencia establecen que algunos pacientes pueden lograr buenos resultados con antiepilépticos diferentes de la gabapentina o la pregabalina.

No hay pruebas sólidas para responder a las preguntas pragmáticas importantes acerca de qué pacientes deben recibir qué fármaco, y en qué orden deben administrarse los fármacos. Hay un programa de investigación sobre la efectividad clínica para aportar pruebas acerca de las estrategias en lugar de las intervenciones, para producir mejores resultados globales en una población, en el menor tiempo y con el costo más bajo para los profesionales de atención sanitaria.

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Antecedentes: 

Los fármacos antiepilépticos se han utilizado para el tratamiento de diferentes tipos de dolor neuropático, y a veces para la fibromialgia. La comprensión de las normas de calidad en los ensayos del dolor crónico ha mejorado en cuanto a la inclusión de nuevas fuentes de sesgo potencial. Las revisiones Cochrane individuales que utilizan estas nuevas normas han evaluado los fármacos antiepilépticos individuales. Una revisión anterior realizada por este grupo, originalmente publicada en 1998, se tituló “Anticonvulsivos para el dolor agudo y crónico”. Este resumen actualmente cubre el aspecto del dolor neuropático de dicha revisión original, que fue eliminado en 2009.

Objetivos: 

Proporcionar un resumen de la eficacia analgésica relativa de los fármacos antiepilépticos que se han comparado con placebo en el dolor neuropático y la fibromialgia, e informar sobre los eventos adversos asociados con su uso.

Métodos: 

Se incluyeron revisiones publicadas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) hasta agosto de 2013 (Número 7). Se extrajo información de cada revisión sobre las medidas de eficacia y los efectos perjudiciales, y los detalles metodológicos en cuanto al número de participantes, la duración de los estudios y los métodos de imputación utilizados, para juzgar los sesgos potenciales en los datos disponibles.

Se analizaron los datos de eficacia para cada trastorno doloroso en tres niveles, de acuerdo al resultado y a la ausencia de fuentes conocidas de sesgo. El primer nivel cumplió con las mejores normas actuales - reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor en comparación con el valor inicial (o su equivalente), sin el uso de la última observación considerada (LOCF, por sus siglas en inglés) para los abandonos, un análisis de intención de tratar (ITT), en los estudios de grupos paralelos con al menos 200 participantes y una duración de ocho semanas o más. El segundo nivel utilizó los datos de al menos 200 participantes que no cumplían con una o más de las condiciones anteriores. El tercer nivel de las pruebas estuvo relacionado con datos de menos de 200 participantes, o con varios problemas metodológicos importantes que limitaron la interpretación.

Resultados principales: 

Ningún estudio presentó resultados del nivel más alto.

En cuanto a la gabapentina y la pregabalina, sólo se encontraron pruebas razonablemente convincentes de segundo nivel sobre la eficacia en la neuropatía diabética dolorosa y la neuralgia posherpética. Además, para la pregabalina, se encontraron pruebas de eficacia en el dolor neuropático central y la fibromialgia. Las estimaciones puntuales de los números necesarios a tratar para lograr un efecto beneficioso adicional (NNT) estuvieron en el rango de 4 a 10 para el resultado importante de la reducción de la intensidad del dolor del 50% o más en comparación con el valor inicial.

Para otros fármacos antiepilépticos, no hubo pruebas (clonazepam, fenitoína), hubo muy pocas pruebas por lo que no fue posible emitir ningún juicio prudente acerca de la eficacia (ácido valproico), pruebas de calidad baja probablemente sujetas a varios sesgos que sobrestiman la eficacia (carbamazepina), o pruebas de calidad razonable que indicaron poco o ningún efecto (lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato). La lacosamida registró una superioridad estadística tan trivial sobre el placebo que no fue posible establecer una conclusión fiable sobre su eficacia debido al potencial considerable de sesgo.

Cualquier beneficio del tratamiento estuvo acompañado de un alto riesgo de eventos adversos y retiros debido a los eventos adversos, aunque no hubo un aumento significativo de los eventos adversos graves, excepto con oxcarbazepina.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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