Fármacos antiepilépticos para el dolor neuropático o la fibromialgia: un resumen de revisiones Cochrane

El dolor neuropático es el dolor que se origina en nervios dañados. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos a partir de tejido dañado (una caída, un corte o artritis de la rodilla). El dolor neuropático se trata con diferentes fármacos que el dolor causado por tejido dañado. Fármacos como el paracetamol o el ibuprofeno no son efectivos para el dolor neuropático, mientras que la medicación que a veces se utiliza para tratar la depresión o la epilepsia puede ser muy efectiva para algunos pacientes con este tipo de dolor. Se carece de conocimiento sobre la fibromialgia (un trastorno caracterizado por dolor y sensibilidad persistentes y difundidos, problemas de sueño y fatiga), aunque la fibromialgia puede responder a la misma medicación que el dolor neuropático.

Los fármacos antiepilépticos (anteriormente llamados anticonvulsivos) se utilizan para el tratamiento de la epilepsia, aunque también se han utilizado para tratar el dolor neuropático y la fibromialgia. Muchos de los fármacos han sido el tema de revisiones Cochrane individuales. En agosto de 2013 se recopilaron todas estas revisiones Cochrane sobre los fármacos antiepilépticos para proporcionar un resumen. Cada fármaco antiepiléptico funciona de diferente manera y no hay ninguna expectativa de que sean igual de efectivos.

Se encontró que sólo sobre la gabapentina y la pregabalina hubo algunas pruebas de que funcionaron para el dolor nervioso a largo plazo en pacientes con diabetes (neuropatía diabética dolorosa) y para el dolor después del herpes zóster (neuralgia posherpética). También hubo pruebas sobre la eficacia de la pregabalina en el dolor neuropático central (habitualmente dolor después del accidente cerebrovascular) y la fibromialgia. Los fármacos funcionan muy bien en algunos pacientes con estos trastornos dolorosos, y el dolor se reduce a la mitad. Sin embargo, sólo entre uno de cada 10 y uno de cada cuatro pacientes lograrán este nivel de beneficio, dependiendo del cuadro de dolor y el fármaco. La mayoría de personas no obtendrán ningún alivio del dolor.

Los fármacos antiepilépticos produjeron efectos secundarios en la mayoría de los pacientes que los recibieron, y alrededor de uno de cada cuatro no pudieron tolerarlos por lo cual interrumpieron la administración del fármaco. Los efectos secundarios graves no fueron más comunes con los fármacos antiepilépticos que con un placebo inocuo.

Las pruebas encontradas no cumplieron con las mejores normas actuales, y como resultado pueden sobrestimar el beneficio. La inquietud más grande es la falta de pruebas sobre la mayoría de los fármacos en la mayoría de los tipos de dolor neuropático y la fibromialgia. Para la lacosamida y la lamotrigina hay pruebas de una falta de efecto; para otros fármacos antiepilépticos (incluida la carbamazepina, el clonazepam, la fenitoína y el valproato) no existen pruebas de un efecto o las pruebas del efecto son insuficientes.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de ensayos clínicos apoyaron la administración sólo de gabapentina y pregabalina para algunos trastornos de dolor neuropático (neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética y dolor neuropático central) y la fibromialgia. Sólo una minoría de los pacientes logró un alivio del dolor aceptablemente bueno con alguno de los fármacos, aunque se sabe que la calidad de vida y la función mejoraron notablemente con el resultado de una reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor. Para otros fármacos antiepilépticos no hubo pruebas, las pruebas fueron insuficientes o hubo pruebas de una falta de efecto; lo anterior incluyó la carbamazepina. Las pruebas de la práctica clínica y la experiencia indican que algunos pacientes pueden lograr buenos resultados con antiepilépticos diferentes a la gabapentina o la pregabalina.

No hay pruebas sólidas para responder las preguntas pragmáticas importantes acerca de qué pacientes deben recibir qué fármaco, y en qué orden deben administrarse los fármacos. Existe un programa de investigación sobre la efectividad clínica para aportar pruebas acerca de las estrategias en lugar de las intervenciones, para producir los mejores resultados globales en una población, en el periodo de tiempo más corto y al costo más bajo para los profesionales sanitarios.

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Antecedentes: 

Los fármacos antiepilépticos se han utilizado para tratar diferentes tipos de dolor neuropático y a veces la fibromialgia. La comprensión de las normas de calidad de los ensayos del dolor crónico ha mejorado y se han incluido nuevas fuentes de sesgo potencial. Las revisiones Cochrane individuales que utilizan estas nuevas normas han evaluado los fármacos antiepilépticos individuales. Una revisión anterior de este grupo, originalmente publicada en 1998, se tituló “Anticonvulsivos para el dolor agudo y crónico”. Este resumen ahora cubre el aspecto del dolor neuropático de la revisión original, que se retiró en 2009.

Objetivos: 

Proporcionar un resumen de la eficacia analgésica relativa de los fármacos antiepilépticos que se han comparado con placebo en pacientes con dolor neuropático y fibromialgia, e informar sobre los eventos adversos asociados con su uso.

Resultados principales: 

Ningún estudio presentó resultados del nivel más alto.

Sólo para la gabapentina y la pregabalina se encontraron pruebas de segundo nivel razonablemente convincentes sobre la eficacia en la neuropatía diabética dolorosa y la neuralgia posherpética. Además, para la pregabalina, se encontraron pruebas de su eficacia en el dolor neuropático central y la fibromialgia. Las estimaciones puntuales de los números necesarios a tratar para lograr un efecto beneficioso adicional (NNT) estuvieron en el rango de 4 a 10 para el resultado importante de la reducción de al menos un 50% o más en la intensidad del dolor desde el inicio.

Para otros fármacos antiepilépticos no hubo pruebas (clonazepam, fenitoína), hubo tan pocas pruebas que no permitieron emitir una opinión sensata acerca de la eficacia (ácido valproico), pruebas de calidad baja con probabilidad de estar sujetas a varios sesgos que sobrestiman la eficacia (carbamazepina), o pruebas de calidad razonable que indican poco o ningún efecto (lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato). La lacosamida registró una superioridad estadística tan insignificante sobre el placebo que fue poco fiable establecer la conclusión de que tuvo eficacia cuando hubo posibilidades de sesgo apreciable.

Cualquier beneficio del tratamiento estuvo acompañado de un alto riesgo de eventos adversos y retiros debido a los eventos adversos, aunque no se observó un aumento significativo de los eventos adversos graves, excepto con oxcarbazepina.

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