Elastografía de transición para la evaluación de la fibrosis y la cirrosis hepática en pacientes con hepatopatía alcohólica

Antecedentes

La fibrosis hepática es un cambio en la estructura microscópica del hígado debido a la inflamación hepática. Después de muchos años de consumo excesivo de alcohol, la fibrosis hepática progresa a cirrosis. La abstinencia del alcohol puede detener la progresión adicional de la fibrosis a fibrosis significativa o grave y a cirrosis. La última da lugar a complicaciones de enfermedades subyacentes, incluido el cáncer.

La medición de la cantidad de fibrosis se denomina clasificación en estadios. Hay cinco estadios (F0: ninguna cicatrización [ninguna fibrosis]; F1: cicatrización mínima; F2: ha ocurrido cicatrización y se extiende fuera del área del hígado [fibrosis significativa]; F3: la fibrosis se propaga y forma puentes con otras áreas hepáticas fibróticas [fibrosis grave]; F4: cirrosis o cicatrización avanzada). Los valores de corte pueden distinguir entre los diferentes estadios de la fibrosis, aunque en los pacientes con hepatopatía alcohólica, aún no se han determinado los mejores valores de corte.

Fundamentación

La biopsia hepática es una prueba en la que se toma una muestra del tejido del hígado con una aguja pequeña. Es el método estándar de detección y medición de la fibrosis.

La elastografía de transición mide el endurecimiento del hígado causado por la cicatrización progresiva, aunque no se ha validado en los pacientes con hepatopatía alcohólica.

Objetivos

Determinar cuán adecuada puede ser la elastografía de transición para determinar la presencia o la ausencia de fibrosis y si puede clasificar el estadio de la fibrosis en los pacientes con hepatopatía alcohólica en comparación con la biopsia hepática.

Métodos

Mediante los métodos Cochrane y las búsquedas en la bibliografía (agosto de 2014), los revisores obtuvieron los resultados de 14 estudios (834 participantes), de los cuales sólo siete incluían a pacientes con hepatopatía alcohólica solamente. Los participantes fueron sometidos tanto a elastografía de transición (la prueba índice) como a biopsia hepática (la prueba estándar).

Hallazgos y conclusiones

El número de estudios y participantes fue pequeño y los participantes presentaban fibrosis hepática de diferente gravedad. Sólo cuatro estudios se consideraron de buena calidad.

Fibrosis en estadio F2 o peor en la elastografía de transición (fibrosis significativa)

Había siete estudios con 338 participantes: El 81% de los pacientes presentaba fibrosis significativa. De 1000 pacientes, 810 tendrán fibrosis significativa. De estos 810 pacientes, se omitiría a 49 aunque tuvieran fibrosis significativa. Un seguimiento clínico podría proporcionar conocimiento a los médicos para el próximo paso de diagnóstico. Los 190 pacientes restantes no tendrían fibrosis significativa; 21 pacientes tendrían preocupaciones innecesarias acerca del estadio de la fibrosis hepática.

Fibrosis en estadio F3 o peor en la elastografía de transición (fibrosis grave)

Había ocho estudios con 564 participantes: El 61% de los pacientes presentaba fibrosis grave. De 1000 pacientes, 610 tendrían fibrosis grave. De estos 610 pacientes, se omitiría a 49 pacientes aunque tuvieran fibrosis grave. Un seguimiento clínico podría proporcionar conocimiento a los médicos para el próximo paso de diagnóstico. Los 390 pacientes restantes no tendrían fibrosis grave; 117 pacientes tendrían preocupaciones innecesarias acerca del estadio de la fibrosis hepática.

Fibrosis en estadio F4 en la elastografía de transición (cirrosis)

Había siete estudios con 330 participantes: un 51% de los pacientes presentaba cirrosis. De 1000 pacientes, 510 tendrán cirrosis. De estos 510 pacientes, se omitiría a 26 aunque tuvieran cirrosis. Un seguimiento clínico podría proporcionar conocimiento a los médicos para el próximo paso de diagnóstico. Los 490 pacientes restantes no tendrían cirrosis; 143 pacientes tendrían preocupaciones innecesarias acerca del estadio de la fibrosis hepática.

La elastografía de transición puede usarse como una herramienta de diagnóstico para descartar la cirrosis hepática y también puede ayudar a descartar la fibrosis grave en los pacientes con hepatopatía alcohólica. La investigación con biopsia hepática todavía es una opción cuando la certeza para determinar o descartar el estadio de la fibrosis hepática o la cirrosis sigue siendo insuficiente después de un seguimiento clínico u otra prueba no invasiva considerada útil por el médico.

Aún no fue posible establecer los mejores valores de corte para diferenciar entre los cinco estadios de la fibrosis hepática.

Los estudios futuros deben incluir sólo a pacientes con hepatopatía alcohólica. La fibrosis hepática debe diagnosticarse con elastografía de transición seguida de biopsia hepática, y los valores de corte de la elastografía de transición de la rigidez hepática para los diferentes estadios de la fibrosis hepática deben decidirse antes de realizar la prueba. El intervalo entre las dos pruebas no debe exceder los tres meses, un intervalo que es principalmente válido para los pacientes sin cirrosis. Los evaluadores de resultados deben desconocer el tratamiento administrado.

Conclusiones de los autores: 

Se identificó un número pequeño de estudios con pocos participantes y no fue posible incluir varios estudios, lo cual aumenta el riesgo de sesgo de informe de resultado. Teniendo en cuenta estas advertencias, la elastografía de transición puede usarse como un método de diagnóstico para descartar la cirrosis hepática (F4) en los pacientes con hepatopatía alcohólica cuando la probabilidad previa a la prueba es de alrededor de 51% (rango de 15% a 79%). La elastografía de transición también puede ayudar a descartar la fibrosis grave (F3 o peor). La investigación con biopsia hepática sigue siendo una opción cuando la certeza para determinar o descartar el estadio de la fibrosis hepática o la cirrosis sigue siendo insuficiente después de un seguimiento clínico u otra prueba no invasiva considerada útil por el médico.

Los valores de corte propuestos para los diferentes estadios de la fibrosis hepática pueden usarse en la práctica clínica, aunque se debe proceder con cuidado, debido a que dichos valores informados en esta revisión son sólo los valores de corte utilizados con mayor frecuencia por los autores de los estudios. Aún no fue posible establecer los mejores valores de corte para la fibrosis hepática en los pacientes con hepatopatía alcohólica.

Para diagnosticar correctamente el estadio de la fibrosis hepática en los pacientes con hepatopatía alcohólica mediante la evaluación con elastografía de transición, los estudios deben considerar una única etiología. La fibrosis hepática debe diagnosticarse tanto con elastografía de transición como con biopsia hepática y en esta secuencia, y los valores de corte de la elastografía de transición deben ser predeterminados y validados. El intervalo entre las dos investigaciones no debe exceder los tres meses, que es el intervalo principalmente válido para los pacientes sin cirrosis, y debe realizarse el cegamiento adecuado de la evaluación de los resultados. Sólo los estudios con riesgo bajo de sesgo, que cumplen los Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy pueden responder la pregunta de revisión.

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Antecedentes: 

La presencia y la progresión de la fibrosis hepática (hígado) a cirrosis es una variable pronóstica que presenta un impacto sobre la supervivencia en los pacientes con hepatopatía alcohólica. La biopsia hepática, aunque es un método invasivo, es el “estándar de referencia” recomendado para el diagnóstico y la clasificación del estadio de la fibrosis hepática en los pacientes con enfermedades hepáticas. La elastografía de transición es un método no invasivo para evaluar y clasificar el estadio de la fibrosis hepática.

Objetivos: 

Determinar la exactitud de diagnóstico de la elastografía de transición para el diagnóstico y la clasificación del estadio de la fibrosis hepática en pacientes con hepatopatía alcohólica en comparación con la biopsia hepática. Identificar los valores de corte óptimos para diferenciar los cinco estadios de la fibrosis hepática.

Estrategia de búsqueda (: 

Los Registros de Estudios Controlados y de Exactitud de Pruebas Diagnósticas del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled and Diagnostic Test Accuracy Studies Registers), The Cochrane Library, MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP) y the Science Citation Index Expanded (última búsqueda agosto 2014).

Criterios de selección: 

Diseños de estudios de diagnóstico de cohortes y de diagnóstico de casos y controles que evaluaron la fibrosis hepática en participantes con hepatopatía alcohólica con elastografía de transición y biopsia hepática, de forma independiente del idioma o el estado de publicación. Los participantes en estudio podían ser de cualquier sexo y origen étnico, mayores de 16 años de edad, hospitalizados o tratados de forma ambulatoria. Se excluyó a los participantes con hepatitis viral, autoinmunidad, enfermedades metabólicas y toxinas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguieron las guías del proyecto del Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy.

Resultados principales: 

Cinco estudios de cohortes retrospectivos y nueve prospectivos con 834 participantes proporcionaron datos para los análisis de la revisión. Los autores de siete de dichos estudios enviaron datos individuales de los participantes. El riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue alto en todos los estudios excepto en tres. No se identificaron cuestiones graves con respecto a la aplicabilidad de los estudios en cuanto a la respuesta de la pregunta principal de estudio de la revisión, es decir el uso de elastografía de transición para diagnosticar la fibrosis hepática. No fue posible identificar los valores de corte óptimos para los estadios de la fibrosis. La definición del diagnóstico de la hepatopatía alcohólica no fue proporcionada en un estudio y no se definió claramente en dos, aunque sí lo fue en los 11 estudios restantes. Los autores de los estudios utilizaron diferentes valores de corte de la rigidez hepática en la elastografía de transición para los estadios de la fibrosis hepática.

Hubo sólo un estudio (103 participantes) con datos sobre el estadio de la fibrosis hepática F1 o peor, con un valor de corte de 5,9 kPa, que informó una sensibilidad de 0,83 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,90) y una especificidad de 0,88 (IC del 95%: 0,47 a 1,00). La sensibilidad y la especificidad resumidas de la elastografía de transición para un estadio F2 o peor (siete estudios con 338 participantes y con valores de corte de alrededor de 7,5 kPa [rango 7,00 a 7,8 kPa]) fueron de 0,94 y 0,89 con CP+ 8,2 y CP- 0,07; lo cual indica que la elastografía de transición podría ser útil para descartar la presencia de fibrosis hepática significativa, y así evitar la biopsia hepática.

Debido a la gama amplia de valores de corte (de 8,0 a 17,0 kPa) encontrados en los diez estudios con 760 participantes con fibrosis hepática F3 o peor, se adaptó un modelo de resumen jerárquico de las características operativas del receptor (HSROC, por sus siglas en inglés) y se calculó una curva ROC resumida (SROC, por sus siglas en inglés). La sensibilidad en los 10 estudios varió de un 72% a un 100% y la especificidad de un 59% a un 89%. Se realizó un análisis adicional mediante la inclusión de los estudios con un valor de corte de alrededor e igual que 9,5 kPa (rango 8,0 a 11,0 kPa). La sensibilidad y especificidad resumidas de la elastografía de transición (ocho estudios con 564 participantes) fueron de 0,92 y 0,70 con CP+ 3,1 y CP- 0,11; lo cual indica que la elastografía de transición también podría ser útil para descartar la presencia de fibrosis hepática grave (F3 o peor), y evitar la biopsia hepática. Se realizó un análisis de sensibilidad considerando sólo los estudios con un valor de corte igual a 9,5 kPa y el resultado no difirió.

Se realizó un análisis de HSROC y se informó una curva SROC para la fibrosis hepática en estadio F4 (cirrosis). El análisis de HSROC indicó que cuando cambia el valor de corte, hay una variación amplia en la especificidad y una variación más limitada en la sensibilidad. Se realizó un análisis adicional con los estudios con el valor de corte usado más comúnmente de 12,5 kPa. La sensibilidad y la especificidad resumidas de la elastografía de transición (siete estudios con 330 participantes) fueron de 0,95 y 0,71 con CP+ 3,3 y CP- 0,07; lo cual nuevamente indica que la elastografía de transición podría ser útil para descartar la presencia de cirrosis, y evitar la biopsia hepática.

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