Cirugía para la epilepsia

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Las epilepsias focales son causadas por descargas eléctricas anormales en partes específicas (localizadas) del cerebro. En la mayoría de los pacientes las crisis epilépticas resultantes se pueden controlar con medicación. En hasta el 30% de los pacientes la medicación no controla estas crisis epilépticas. Si el sitio de origen de estas señales (la zona epileptógena) se puede localizar a partir de la descripción de las crisis epilépticas o de los resultados de la imaginología por resonancia magnética (IRM) (un examen médico con imaginología que utiliza campos magnéticos y ondas de radio fuertes para producir imágenes detalladas del interior del cuerpo) y de la electroencefalografía (EEG) (registro de la actividad eléctrica a lo largo del cuero cabelludo) al paciente se le debe ofrecer la posibilidad de extraer la zona epileptógena. Se estudiaron los factores (características de los pacientes a los que se les realizó cirugía y detalles del tipo de cirugía) que podrían estar vinculados a las mejores probabilidades de curación quirúrgica de las crisis epilépticas.

Se examinaron las pruebas de 177 estudios incluidos que informaron la experiencia de 16 253 pacientes de todas las edades. En total, 10 518 pacientes (65% del total de los que recibieron cirugía en todos los estudios) presentaron un buen resultado con la cirugía, definido como ausencia de crisis epilépticas.

Un ensayo controlado aleatorio (ECA) estableció la superioridad de la cirugía sobre intentar diferentes fármacos en la epilepsia resistente a los fármacos (intratable) en los individuos de este ensayo. Tres ECA compararon diferentes tipos de cirugía. No se encontraron diferencias en el resultado crisis epiléptica en dos ensayos; en uno se eliminaron 2,5 cm o 3,5 cm del lóbulo temporal anterior (LTA, una parte del cerebro en la que a menudo se ubica la zona epileptógena) o se eliminó quirúrgicamente el LTA con o sin un procedimiento adicional para cortar los nervios que conectan las dos mitades (hemisferios) del cerebro. En el tercer ensayo se encontró que extraer completamente el hipocampo (una parte del cerebro en la que a menudo se ubica la zona epileptógena) fue superior a extraer solamente parte del hipocampo.

En su mayoría los estudios de esta revisión fueron de calidad deficiente y tuvieron un diseño retrospectivo (un diseño en el que los individuos se reclutan después de registrar el resultado de la cirugía y que busca hacia atrás la existencia de factores relacionados con el resultado de la cirugía). Utilizaron diversos enfoques quirúrgicos para diferentes sitios del cerebro, diversos procesos para seleccionar los candidatos a cirugía, diferentes definiciones de ausencia de crisis epilépticas después de la cirugía y estos resultados se midieron en diversos puntos. Menos de la mitad de los estudios dieron detalles de las complicaciones y las muertes asociadas con la cirugía.

Se identificaron algunos factores que predijeron un mejor resultado de la cirugía. Éstos fueron: lesión (anomalía) bien definida en la exploración con IRM que se correspondió con lo esperado a partir de la descripción de las crisis epilépticas y los resultados de la EEG, extracción quirúrgica completa de la lesión y antecedentes de crisis epilépticas febriles (una crisis epiléptica asociada con fiebre en un niño pequeño) a menudo asociadas con esclerosis temporal mesial (cicatrización en las porciones internas del lóbulo temporal del cerebro). Las anomalías cerebrales más difusas (diseminación) que se podrían asociar con una lesión cerebral (a partir de un traumatismo u otra causa) o una anomalía del desarrollo del cerebro no se asociaron con un buen resultado. La presencia de dichas anomalías a menudo se asocian con la necesidad de realizar investigaciones preoperatorias más detalladas que incluyen la monitorización con EEG intracraneal (dentro del cráneo). Hubiera sido útil examinar el efecto colectivo de estos factores (es decir, cuál sería el efecto sobre el resultado si un paciente tiene, juntos, antecedentes de crisis epilépticas febriles, traumatismo y una lesión por IRM); sin embargo, los estudios no brindaron suficiente información para permitir este análisis.

Se recomienda que los estudios futuros tengan un diseño prospectivo (un diseño en el que los individuos se reclutan antes de realizar la cirugía, se identifican los factores de interés antes de la cirugía y sigue a los individuos después de la cirugía para registrar el resultado). Los estudios deben examinar mediante métodos estadísticos apropiados el efecto colectivo de los factores que pueden predecir el resultado de la cirugía. Los estudios futuros deben utilizar investigaciones preoperatorias para guiar la selección de los mejores candidatos a cirugía y el mejor enfoque quirúrgico, utilizar métodos claramente definidos para medir el resultado de la cirugía en puntos temporales específicos e incluir la evaluación pre y posoperatoria del estado mental y cognitivo. Las muertes durante o después de la cirugía, y las complicaciones y los efectos secundarios de la cirugía, se deben registrar claramente.

Conclusiones de los autores: 

Los problemas con el diseño de los estudios y la limitada información presentada en los estudios incluidos significa que estos resultados proporcionan pruebas limitadas para ayudar a la selección de los pacientes de la cirugía y para la predicción del resultado quirúrgico probable. Los estudios de investigación futuros deben ser de alta calidad, tener un diseño prospectivo y un poder estadístico apropiado y centrarse en temas específicos relacionados con las herramientas de diagnóstico, el abordaje quirúrgico específico del sitio y otros temas como el grado de resección. Los factores pronósticos relacionados con el resultado de la cirugía se deben investigar mediante el modelaje de la regresión estadística multivariada, en el que las variables se seleccionan para el modelaje según la relevancia clínica y todos los resultados numéricos de los modelos pronósticos se informan completamente. Los protocolos deben incluir medidas pre y posoperatorias de la función del habla y el lenguaje, la cognición y el funcionamiento social, junto con una evaluación del estado mental. Los editores de las revistas no deberían aceptar artículos en los que no se registren los eventos adversos de una intervención médica. Las mejorías en el desarrollo de la atención del cáncer durante las últimas tres o cuatro décadas se han logrado al responder preguntas bien definidas mediante la realización de ECA centrados y de una manera progresiva. Se requiere el mismo enfoque en la cirugía para la epilepsia.

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Antecedentes: 

Las epilepsias focales son causadas por un mal funcionamiento de las células nerviosas localizadas en una parte de un hemisferio cerebral. En los estudios, las estimaciones del número de individuos con epilepsia focal que se mantienen con crisis epilépticas a pesar de una farmacoterapia óptima varía según la edad de los participantes y el tipo de epilepsia focal que se incluyó, pero se han informado cifras de al menos el 20% y en algunos estudios hasta el 70%. Si la zona epileptógena se puede ubicar, la resección quirúrgica ofrece probabilidades de curación, con un aumento correspondiente en la calidad de vida.

Objetivos: 

El objetivo primario es evaluar el resultado general de la cirugía para la epilepsia según las pruebas de ensayos controlados aleatorios.

Los objetivos secundarios son evaluar el resultado general de la cirugía para la epilepsia según pruebas no aleatorias e identificar los factores que se correlacionan con la remisión posoperatoria de las crisis epilépticas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos relevantes en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilesia (Cochrane Epilepsy Group) (junio 2013), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2013, número 6), MEDLINE (Ovid) (2001 hasta 4 julio 2013), ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) hasta el 4 julio 2013.

Criterios de selección: 

Los estudios elegibles fueron los ensayos controlados aleatorios (ECA), los estudios de cohortes o las series de casos, con diseño prospectivo o retrospectivo, que incluyeron al menos 30 participantes, una población bien definida (edad, sexo, tipo / frecuencia de la crisis epiléptica, duración de la epilepsia, etiología, diagnóstico por imaginología de resonancia magnética [IRM], resultados quirúrgicos), una IRM realizada en al menos el 90% de los casos y una duración esperada del seguimiento de al menos un año, y que informaron un resultado relacionado con el control posoperatorio de las crisis epilépticas.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres grupos de dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron la elegibilidad de todas las referencias, evaluaron la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados fueron la proporción de participantes que logró un buen resultado según la presencia o ausencia de cada factor pronóstico de interés. Se pretendió combinar los datos con los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron 177 estudios (16 253 participantes) que investigaron el resultado de la cirugía para la epilepsia. Cuatro estudios fueron ECA (incluido uno que asignó al azar a los participantes a cirugía o tratamiento médico). El riesgo de sesgo en los ECA fue incierto o alto, lo que limitó la confianza en las pruebas que analizaron el objetivo primario de la revisión. La mayoría de los 173 estudios no aleatorios restantes tuvo un diseño retrospectivo; fueron de tamaño variable, se realizaron en diversos países, reclutaron una variedad demográfica amplia de participantes, utilizaron diversas técnicas quirúrgicas y diferentes escalas para medir los resultados. La evaluación de la calidad se realizó mediante la herramienta Effective Public Health Practice Project (EPHPP) y se determinó que la mayoría de los estudios proporcionó pruebas moderadas o débiles. En 29 estudios que informaron análisis multivariados se utilizó la herramienta Quality in Prognostic Studies (QUIPS) y se determinó que muy pocos estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en los dominios.

En cuanto a la ausencia de crisis epilépticas, un ECA encontró que la cirugía fue superior al tratamiento médico, dos ECA no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la lobectomía temporal anterior (LTA) con o sin cirugía del cuerpo calloso o entre la resección de 2,5 cm o 3,5 cm del lóbulo temporal anterior, y un ECA encontró que la hipocampectomía total fue superior a la hipocampectomía parcial. Se consideró que las pruebas de los cuatro ECA fueron de calidad moderada a muy baja debido a la falta de información acerca del diseño aleatorio de los ensayos y a las poblaciones limitadas de los estudios.

De los 16 253 participantes incluidos en esta revisión, 10 518 (65%) lograron un buen resultado con la cirugía, que varió entre los estudios del 13,5% al 92,5%. En general, se encontró que la calidad de los datos con respecto al registro de los eventos adversos fue muy deficiente.

En total, 118 estudios examinaron entre uno y ocho factores pronósticos en el análisis univariado. Se encontró que los siguientes factores pronósticos se asociaron con un mejor resultado posquirúrgico de las crisis epilépticas: una IRM preoperatoria anormal, no utilizar monitorización intracraneal, resección quirúrgica completa, presencia de esclerosis temporal mesial, concordancia entre la IRM y la electroencefalografía (EEG) preoperatorias, antecedentes de crisis epilépticas febriles, ausencia de displasia / malformación cortical focal de origen cortical, presencia de tumor, resección del lado derecho y la presencia de puntas interictales unilaterales. No se encontraron pruebas de que los antecedentes de traumatismo craneoencefálico, la presencia de encefalomalacia, la presencia de malformación vascular o la presencia de descargas posoperatorias fueran factores pronósticos del resultado. Se observó variabilidad entre los estudios en muchos de estos análisis, probablemente debida a los tamaños pequeños de los estudios con desequilibrio en los tamaños de los grupos, la variación en la definición del resultado crisis epiléptica, la definición del factor pronóstico y la influencia del sitio de la cirugía, ya que según se observó todos estaban relacionados con el resultado crisis epilépticas posoperatorias. Veintinueve estudios informaron modelos multivariados de los factores pronósticos y la dirección de la asociación de los factores con el resultado fue generalmente la misma que se encontró en los análisis univariados. Sin embargo, debido a los diferentes enfoques del análisis multivariado y al informe selectivo de los resultados, es difícil la comparación significativa del análisis multivariado con el metanálisis univariado.

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