Cirugía para la epilepsia

Antecedentes

Las epilepsias focales son causadas por descargas eléctricas anormales en partes específicas (localizadas) del cerebro. En hasta el 30% de los pacientes los fármacos no controlan estas crisis epilépticas. Si el sitio de origen de estas señales (la zona epileptógena) se puede localizar a partir de la descripción de las crisis epilépticas o de los resultados de la imaginología por resonancia magnética (RM) (un examen médico con imaginología que utiliza campos magnéticos y ondas de radio fuertes para producir imágenes detalladas del interior del cuerpo) y de la electroencefalografía (EEG) (registro de la actividad eléctrica a lo largo del cuero cabelludo) al paciente se le debe ofrecer la posibilidad de extraer la zona epileptógena. Se estudiaron los factores (características de los pacientes a los que se les realizó cirugía y detalles del tipo de cirugía) que podrían estar vinculados a las mejores probabilidades de curación quirúrgica de las crisis epilépticas.

Características de los estudios

Se examinó la evidencia de 182 estudios incluidos que informaron la experiencia de 16 855 pacientes de todas las edades. La evidencia está actualizada hasta marzo 2019.

Resultados clave

En total, 10 696 pacientes (64% del total de los que recibieron cirugía en todos los estudios) presentaron un buen resultado con la cirugía, definido como ausencia de crisis epilépticas.

Dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) establecieron la superioridad de la cirugía sobre el uso de diferentes fármacos antiepilépticos. Siete ECA compararon diferentes tipos de cirugía. Tres ensayos no encontraron diferencias en los resultados de las crisis; uno extrajo 2,5 cm o 3,5 cm del lóbulo temporal anterior (LTA - la parte del cerebro en la que a menudo se localiza la zona epiléptica) o extrajo quirúrgicamente el LTA con o sin un procedimiento adicional para cortar los nervios que conectan las dos mitades del cerebro. En el tercer ensayo se encontró que extraer completamente el hipocampo (una parte del cerebro en la que a menudo se ubica la zona epileptógena) fue superior a extraer solamente parte del hipocampo. Un cuarto ensayo mostró que la extracción de el LTA fue superior a un procedimiento quirúrgico que utiliza radioterapia. Dos ensayos no mostraron diferencias entre los diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos para extraer el LTA o el hipocampo y el ensayo final mostró que para el síndrome de Lennox-Gastaut, los resultados no muestran diferencias significativas en los resultados de las crisis entre los que se someten a la resección de la zona epileptogénica y los que tienen resección más cuerpo callosotomía del corpus.

Se identificaron algunos factores que predijeron un mejor resultado de la cirugía. Éstos fueron: lesión (anomalía) bien definida en la exploración con IRM que se correspondió con lo esperado a partir de la descripción de las crisis epilépticas y los resultados de la EEG, extracción quirúrgica completa de la lesión y antecedentes de crisis epilépticas febriles (una crisis epiléptica asociada con fiebre en un niño pequeño) a menudo asociadas con esclerosis temporal mesial (cicatrización en las porciones internas del lóbulo temporal del cerebro).

Las anomalías cerebrales más difusas (diseminadas) que se podrían asociar con una lesión cerebral (a partir de un traumatismo u otra causa) o una anomalía del desarrollo del cerebro no se asociaron con un buen resultado. La presencia de dichas anomalías a menudo se asocian con la necesidad de realizar investigaciones preoperatorias más detalladas que incluyen la monitorización con EEG intracraneal (dentro del cráneo). Hubiera sido útil examinar el efecto colectivo de estos factores (p.ej., cuál sería el efecto sobre el resultado si un paciente tiene, juntos, antecedentes de crisis epilépticas febriles, traumatismo y una lesión por IRM); sin embargo, los estudios no informaron suficiente información para permitir este análisis.

Calidad de la evidencia

En su mayoría los estudios de esta revisión fueron de calidad deficiente y tuvieron un diseño retrospectivo (un diseño en el que los individuos se reclutan después de registrar el resultado de la cirugía y que busca hacia atrás la existencia de factores relacionados con el resultado de la cirugía). Utilizaron diversos enfoques quirúrgicos para diferentes sitios del cerebro, diversos procesos para seleccionar los candidatos a cirugía, diferentes definiciones de ausencia de crisis epilépticas después de la cirugía y estos resultados se midieron en diversos puntos. Menos de la mitad de los estudios dieron detalles de las complicaciones y las muertes asociadas con la cirugía.

Conclusiones

Se recomienda que los estudios futuros tengan un diseño prospectivo (un diseño en el que los individuos se reclutan antes de realizar la cirugía, se identifican los factores de interés antes de la cirugía y sigue a los individuos después de la cirugía para registrar el resultado). Los estudios deben examinar mediante métodos estadísticos apropiados el efecto colectivo de los factores que pueden predecir el resultado de la cirugía. Los autores de los estudios deben registrar claramente la muerte durante o después de la cirugía, así como las complicaciones y los efectos secundarios de la cirugía.

Conclusiones de los autores: 

Los problemas con el diseño de los estudios y la limitada información presentada en los estudios incluidos significa que estos resultados proporcionan evidencia limitada para ayudar a la selección de los pacientes de la cirugía y para la predicción del resultado quirúrgico probable. Los estudios de investigación futuros deben ser de alta calidad, tener un diseño prospectivo y un poder estadístico apropiado y centrarse en temas específicos relacionados con las herramientas de diagnóstico, el abordaje quirúrgico específico del sitio y otros temas como el grado de resección. Los factores pronósticos relacionados con el resultado de la cirugía se deben investigar mediante el modelaje de la regresión estadística multivariada, en el que las variables se seleccionan para el modelaje según la relevancia clínica y todos los resultados numéricos de los modelos pronósticos se informan completamente. Los editores de las revistas no deben aceptar trabajos para los cuales los autores de los estudios no registraron eventos adversos de una intervención médica. Las mejorías en el desarrollo de la atención del cáncer durante las últimas tres o cuatro décadas se han logrado al responder preguntas bien definidas mediante la realización de ECA centrados y de una manera progresiva. Se requiere el mismo enfoque en la cirugía para la epilepsia.

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Antecedentes: 

Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en 2015.

Las epilepsias focales son causadas por un mal funcionamiento de las células nerviosas localizadas en una parte de un hemisferio cerebral. En los estudios, las estimaciones del número de individuos con epilepsia focal que se mantienen con crisis epilépticas a pesar de una farmacoterapia óptima varía entre al menos el 20% y en algunos estudios hasta el 70%. Si la zona epileptógena se puede ubicar, la resección quirúrgica ofrece probabilidades de curación, con un aumento correspondiente en la calidad de vida.

Objetivos: 

El objetivo primario es evaluar el resultado general de la cirugía para la epilepsia según las pruebas de ensayos controlados aleatorizados.

Los objetivos secundarios son evaluar el resultado general de la cirugía para la epilepsia según evidencia no aleatorizada e identificar los factores que se correlacionan con la remisión postoperatoria de las crisis epilépticas.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos el 11 de marzo de 2019: Registro Cochrane de Estudios (CRS Web), que incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (Ovidio, 1946 al 8 de marzo de 2019), ClinicalTrials.gov, y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Criterios de selección: 

Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeron al menos 30 participantes en una población bien definida (edad, sexo, tipo/frecuencia de las crisis, duración de la epilepsia, etiología, diagnóstico por resonancia magnética (RM), hallazgos quirúrgicos), con una RM realizada en al menos el 90% de los casos y una duración esperada del seguimiento de al menos un año, y que informaron un resultado relacionado con el control postoperatorio de las crisis. Se incluyeron estudios de cohortes o series de casos en la versión anterior de esta revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres grupos de dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron la elegibilidad de todas las referencias, evaluaron la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados fueron la proporción de participantes que logró un buen resultado según la presencia o ausencia de cada factor pronóstico de interés. Se pretendió combinar los datos con el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron 182 estudios con un total de 16 855 participantes incluidos que investigaban los resultados de la cirugía para la epilepsia. Nueve estudios fueron ECA (incluidos dos que asignaron al azar a los participantes a la cirugía o al tratamiento médico (99 participantes incluidos en los dos ensayos recibieron tratamiento médico)). El riesgo de sesgo en estos ECA fue incierto o alto. La mayoría de los 173 estudios no aleatorizados restantes siguieron un diseño retrospectivo. La evaluación de la calidad se realizó mediante la herramienta Effective Public Health Practice Project (EPHPP) y se determinó que la mayoría de los estudios proporcionaron evidencia moderada o débil. En 29 estudios que informaron análisis multivariados se utilizó la herramienta Quality in Prognostic Studies (QUIPS) y se determinó que muy pocos estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en los dominios.

En cuanto a la ausencia de convulsiones, dos ECA encontraron que la cirugía (n = 97) era superior al tratamiento médico (n = 99); cuatro no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la lobectomía temporal anterior (LTA) con o sin cuerpo calloso (n = 60), entre el abordaje subtemporal o transílico de la amigdalohipocampectomía selectiva (AHS) (n = 47); entre la LTA, la AHS y la parahipocampectomía (n = 43) o entre 2,5 cm y 3,5 cm (n = 207) de resección del LTA. Un ECA encontró que la hipocampectomía total era superior a la hipocampectomía parcial (n = 70) y otro encontró que la LTA era superior a la radiocirugía estereotáctica (n = 58); y otro proporcionó datos para mostrar que para el síndrome de Lennox-Gastaut, no se evidenciaron diferencias significativas en los resultados de las crisis entre los tratados con resección de la zona epileptogénica y los tratados con resección de la zona epileptogénica más callosotomía del corpus (n = 43). Se consideró que la evidencia de los cuatro ECA fueron de calidad moderada a muy baja debido a la falta de información acerca del diseño aleatorizado de los ensayos y a las poblaciones limitadas de los estudios.

De los 16 756 participantes incluidos en esta revisión que se sometieron a un procedimiento quirúrgico, 10 696 (64%) lograron un buen resultado de la cirugía; este resultado varió entre los estudios del 13,5% al 92,5%. En general, se encontró que la calidad de los datos con respecto al registro de los eventos adversos fue muy deficiente.

En total, 120 estudios examinaron entre uno y ocho factores pronósticos en el análisis univariado. Encontramos que los siguientes factores pronósticos se asocian con un mejor resultado postquirúrgico de las crisis epiléptica postoperatorias: imaginología de resonancia magnética (IRM) preoperatoria anormal, el no uso de la monitorización intracraneal, la resección quirúrgica completa, presencia de esclerosis temporal mesial, concordancia de la IRM preoperatoria y la electroencefalografía, historia de convulsiones febriles, ausencia de displasia cortical focal/malformación del desarrollo cortical, presencia de tumor, resección del lado derecho y presencia de picos interictales unilaterales. No se encontró evidencia de que los antecedentes de traumatismo craneal, la presencia de encefalomalacia, la presencia de malformación vascular y la presencia de altas postoperatorias fueran factores pronósticos de la medida de resultado. 29 estudios informaron modelos multivariables de factores pronósticos, y mostraron que la dirección de la asociación de los factores con las medidas de resultado fue generalmente la misma que la encontrada en los análisis univariados.

Observamos variabilidad en muchos de nuestros análisis, probablemente debido a los pequeños tamaños de los estudios con tamaños de grupo desequilibrados y la variación en la definición del resultado de las convulsiones, la definición de los factores pronósticos y la influencia del lugar de la cirugía

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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