Antagonistas de los receptores de endotelina para la hipertensión arterial pulmonar persistente

Antecedentes: Algunos recién nacidos desarrollan una presión arterial anormalmente alta en las arterias pulmonares. A esta afección se la denomina hipertensión pulmonar persistente del lactante (HPPL). Los lactantes con HPPL presentan dificultades para respirar y bajos niveles de oxígeno. Tradicionalmente estos lactantes se tratan con respiradores y la administración de un gas especial llamado óxido nítrico. En muchos casos los lactantes no mejoran a pesar de estas medidas. Se prueba una clase nueva de fármacos llamados antagonistas de los receptores de endotelina para la HPPL.

Método: Se revisó de forma sistemática la bibliografía médica hasta diciembre de 2015 para obtener las pruebas actuales sobre la administración de esta clase de fármaco en los lactantes.

Resultados: Se encontraron datos muy limitados de dos estudios incluidos de la administración de esta clase de fármaco en los lactantes. En general, la calidad de las pruebas se consideró baja debido al tamaño muy pequeño de la muestra y a los problemas metodológicos en los estudios incluidos.

Conclusión: Se necesitan más estudios de investigación para determinar si los antagonistas de los receptores de endotelina son útiles en los lactantes con HPPL. No se puede recomendar en la actualidad la administración de estos fármacos para esta afección.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes para apoyar la administración de ARET como tratamiento independiente o coadyuvante al óxido nítrico inhalado en la HPPL. Se necesitan ECA con poder estadístico suficiente.

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Antecedentes: 

La endotelina, un vasoconstrictor potente, es uno de los mediadores en las causas de la hipertensión pulmonar persistente del lactante (HPPL). Teóricamente, los antagonistas de los receptores de endotelina (ARET) tienen la posibilidad de mejorar los resultados de los lactantes con HPPL.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los ARET en el tratamiento de la HPPL en los lactantes prematuros a término, postérmino y prematuros tardíos.

Evaluar la eficacia y la seguridad de los ARET selectivos (que bloquean sólo los receptores ETA) y los ARET no selectivos (que bloquean los receptores ETA y ETB) por separado.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos CENTRAL (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials]), MEDLINE, EMBASE y CINAHL hasta diciembre 2015.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorios, con asignación al azar en grupos o cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, buscaron en la literatura, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se usó un modelo de efectos fijos para el metanálisis. Se utilizó el enfoque GRADE (Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Dos ensayos controlados aleatorios de ARET cumplieron los criterios de inclusión. Ambos estudios utilizaron bosentano oral. El primer estudio se realizó en un contexto en que el tratamiento con óxido nítrico inhalado (ONi) no estaba disponible. Cuarenta y siete lactantes (≥ 34 semanas de gestación) se asignaron al azar a recibir bosentano o placebo. El segundo estudio fue un estudio multicéntrico en que el tratamiento con ONi fue el estándar de atención para la HPPL. Veintiún lactantes se asignaron al azar a recibir "ONi más bosentano" u "ONi más placebo".

En el primer estudio no hubo diferencias significativas en la incidencia de muertes antes del alta hospitalaria entre los grupos de bosentano y placebo (1/23 vs 3/14; CR 0,20; IC del 95%: 0,02 a 1,77; DR -0,17; IC del 95%: -0,40 a 0,06). Una proporción mayor de lactantes del grupo de bosentano mostró mejoría en el índice de oxigenación (IO) al final del tratamiento (21/24 vs 3/15; CR 4,38; IC del 95%: 1,57 a 12,17; DR 0,68; IC del 95%:0,43 a 0,92; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] de 1,5). La duración de la ventilación mecánica fue inferior en el grupo de bosentano (4,3 ± 0,9 versus 11,5 ± 0,6 días; DM -7,20; IC del 95%: -7,64 a -6,76). No hubo diferencias significativas en los resultados neurológicos adversos a los seis meses (0/23 vs 4/14; CR 0,07; IC del 95%: 0,00 a 1,20; DR -0,29; IC del 95%: -0,52 a 0,05). El estudio tuvo alto riesgo de sesgo de deserción ya que 8/23 lactantes del grupo placebo se excluyeron de varios análisis. Debido a que no fue posible acceder al protocolo, el estudio tuvo riesgo incierto de sesgo de informe.

En el segundo estudio, no hubo diferencias significativas en la incidencia de fracaso del tratamiento que necesitó oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) entre los grupos de "ONi más bosentano" versus "ONi más placebo" (1/13 versus 0/8; CR 1,93; IC del 95%: 0,09 a 42,35; DR 0,08; IC del 95%: -0,14 a 0,30). No hubo diferencias significativas en la mediana del tiempo hasta el desacople del ONi ("ONi más bosentano": 3,7 días [IC del 95%: 1,17 a 6,95]; "ONi más placebo" 2,9 días [IC del 95%: 1,26 a 4,23]; P = 0,34). No hubo diferencias significativas en el IO a las cero, tres, cinco, 12, 24, 48 y 72 horas de tratamiento entre los grupos. No hubo diferencias significativas en el tiempo hasta completar el desacople de la ventilación mecánica (mediana 10,8 días [IC: 3,21 a 12,21] versus 8,6 días [IC: 3,71 a 9,66]; P = 0,24). El estudio tuvo una distribución desigual en el grupo de bosentano (n = 13) y el grupo placebo (N = 8). Los métodos utilizados para generar los números de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación no estaban claros, lo que dio lugar a riesgo incierto de sesgo de selección.

Ambos estudios informaron que el bosentano se toleró bien y no se observaron efectos adversos graves. Los datos de los dos estudios no se agruparon debido a la naturaleza heterogénea de los contextos clínicos y las modalidades utilizadas para el tratamiento de la HPPL.

En general, la calidad de las pruebas se consideró baja debido al pequeño tamaño de la muestra de los estudios incluidos, el desequilibrio numérico entre los grupos debido a la asignación al azar y la deserción y al riesgo incierto de sesgo en alguno de los dominios importantes.

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