Beneficios y efectos secundarios del agregado de cirugía a la quimiorradioterapia para el tratamiento del cáncer esofágico que pueden extraerse quirúrgicamente

Pregunta de la revisión

¿El agregado de cirugía a la quimiorradioterapia, mejora la supervivencia en los pacientes con cáncer esofágico resecable (cáncer que puede extraerse quirúrgicamente)?

Antecedentes

El cáncer del esófago (tubo muscular que se extiende desde la boca a través de la garganta hasta el estómago) es un trastorno letal. Por lo general, se trata con cirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de estos tratamientos. No está claro si el agregado de cirugía después de la quimiorradioterapia (quimioterapia más radiación) aporta algún beneficio adicional para los pacientes con cáncer esofágico.

Características de los estudios

Se incluyeron dos estudios aleatorios, en seis informes publicados, con 431 participantes con cáncer esofágico localmente avanzado. Se realizaron búsquedas de estudios en bases de datos biomédicas, registros de ensayos clínicos, actas de congresos y listas de referencias hasta el 7 de febrero de 2017.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de muy baja a alta, según el resultado evaluado, debido a que los ensayos eran pequeños y en riesgo poco claro o alto de sesgo (un error sistemático o desviación de la verdad que afecta los resultados, favoreciendo un tratamiento sobre otro).

Resultados clave

Se encontró evidencia de que el agregado de cirugía redujo el riesgo de recidiva del cáncer en el sitio primario, aunque no mejoró la supervivencia general. Además, hubo más muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de participantes sometidos a cirugía.

Conclusiones de los autores: 

Basado en las pruebas disponibles, el agregado de esofagectomía a la quimiorradioterapia en el carcinoma escamocelular esofágico localmente avanzado, proporciona poca o ninguna diferencia en la supervivencia general y puede asociarse con una mayor mortalidad relacionada con el tratamiento. El agregado de la esofagectomía probablemente retarda la recidiva locorregional, sin embargo, esta variable de evaluación no se definió de forma adecuada en los estudios incluidos. No fue posible determinar si estos resultados pueden aplicarse al tratamiento de los adenocarcinomas, los tumores que incluyen el esófago distal y la unión gastroesofágica, y a los pacientes con una respuesta deficiente a la quimiorradiación.

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Antecedentes: 

Ver Apéndice 4 para consultar el glosario de términos.

El resultado de los pacientes con cáncer esofágico generalmente es deficiente. Aunque el tratamiento multimodal es estándar, hay pruebas conflictivas con respecto al agregado de esofagectomía a la quimiorradioterapia.

Objetivos: 

Comparar la efectividad y la seguridad de la quimiorradioterapia más cirugía con las de la quimiorradioterapia sola en pacientes con carcinoma esofágico no metastásico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda electrónica de estudios relevantes, hasta febrero de 2017, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE y Embase utilizando términos médicos MeSH y palabras clave. Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos en línea de ensayos clínicos, se buscaron manualmente actas de congresos y se revisaron las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban quimiorradioterapia más esofagectomía con quimiorradioterapia sola para el carcinoma esofágico localizado. Se excluyeron ECA que comparaban quimioterapia o radioterapia sola con esofagectomía.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia, utilizando procedimientos metodológicos Cochrane estandarizados. El resultado primario fue la supervivencia general (SG), calculada con el cociente de riesgos instantáneos (CRI). Los resultados secundarios, calculados con el cociente de riesgos (CR), fueron la supervivencia libre de progresión (SLP) local y distante, la calidad de vida (CdV), la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el tratamiento, y la administración de procedimientos de rescate para la disfagia. Los datos se analizaron mediante un modelo de efectos aleatorios en el software Review Manager 5.3.

Resultados principales: 

De 2667 referencias, se identificaron dos estudios aleatorios, en seis informes, que incluyeron 431 participantes. Todos los participantes se clasificaron clínicamente como con carcinoma esofágico torácico al menos T3 o con nódulos positivos, de los cuales un 93% fue mediante histología de células escamosas. El riesgo de sesgo metodológico de los estudios incluidos fue de bajo a moderado.

La evidencia de alta calidad encontró que el agregado de esofagectomía tuvo poca o ninguna diferencia en la supervivencia general (CRI 0,99; IC del 95%: 0,79 a 1,24; P = 0,92; I² = 0%; dos ensayos). Ningún estudio informó la SLP, por lo tanto, la ausencia de recidiva locorregional se usó como un sustituto. La evidencia de calidad moderada indicó que el agregado de esofagectomía probablemente mejoró la ausencia de recidiva locorregional (CRI 0,55; IC del 95%: 0,39 a 0,76; P = 0,0004; I² = 0%; dos ensayos), aunque la evidencia de baja calidad indicó que puede aumentar el riesgo de mortalidad relacionada con el tratamiento (CR 5,11; IC del 95%: 1,74 a 15,02; P = 0,003; I² = 2%; dos ensayos).

Los otros resultados predeterminados (calidad de vida, toxicidad relacionada con el tratamiento y uso de procedimientos de rescate para la disfagia) fueron informados sólo por un estudio, que encontró evidencia de baja calidad de que el uso de esofagectomía se asoció con una CdV reducida a corto plazo (DM 0,93; IC del 95%: 0,24 a 1,62), y evidencia de baja calidad de que redujo la administración de procedimientos de rescate para la disfagia (CRI 0,52; IC del 95%: 0,36 a 0,75). Ningún estudio comparó la morbilidad relacionada con el tratamiento entre los grupos de tratamiento.

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