Entrenamiento en cirugía laparoscópica con simulador para cirujanos practicantes sin experiencia previa en laparoscopia

Antecedentes

Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico ha sido de aprendizaje, donde el cirujano practicante aprende a realizar la cirugía bajo la supervisión de un cirujano entrenado. Esta práctica es costosa, lenta y de efectividad variable. La cirugía laparoscópica incluye el uso de instrumentos y de una incisión muy pequeña y en general se considera más difícil que la cirugía a cielo abierto. El entrenamiento con simulador (simulación física) es una opción para complementar el entrenamiento estándar en cirugía laparoscópica. No se conoce el impacto del entrenamiento con simulador en los cirujanos practicantes sin experiencia previa en laparoscopia. Se procuró determinar si el entrenamiento con simulador es útil en dichos médicos practicantes en cuanto a la mejoría de los resultados técnicos mediante una búsqueda minuciosa de la bibliografía médica para obtener ensayos clínicos aleatorios. Los ensayos clínicos aleatorios comúnmente se denominan ensayos controlados aleatorios y representan el mejor diseño de estudio para responder a dichas preguntas. Si se realizan bien, proporcionan la respuesta más precisa. Dos autores de la revisión buscaron en la literatura médica disponible hasta mayo de 2013 y obtuvieron la información de los ensayos identificados. El uso de dos autores de la revisión para identificar los estudios y obtener información disminuye los errores en la obtención de la información. Se identificaron e incluyeron 25 ensayos en la revisión.

Características de los estudios

Los ensayos compararon el entrenamiento con simulador versus ningún entrenamiento (16 ensayos; 464 participantes) o versus diferentes tipos de entrenamiento con simulador (14 ensayos; 382 participantes) (algunos ensayos y participantes se incluyeron en ambas comparaciones debido a que los ensayos comparaban diferentes métodos de entrenamiento con simulador versus ningún entrenamiento).

Resultados clave

Los resultados primarios investigados en esta revisión fueron el tiempo hasta realizar la tarea, la puntuación del error, la puntuación de la exactitud y una puntuación compuesta (total sumado) del rendimiento. El entrenamiento con simulador parece disminuir el tiempo requerido para realizar una tarea laparoscópica, mejorar la exactitud, y disminuir los errores, y mejora el rendimiento general. Lo anterior indica que el entrenamiento con simulador mejora las aptitudes técnicas de los cirujanos practicantes sin experiencia previa en cirugía laparoscópica. No parece haber diferencias significativas en los diferentes métodos de entrenamiento con simulador. No se conoce el impacto de la mejoría de las aptitudes quirúrgicas en los pacientes o los financiadores de asistencia sanitaria en cuanto a la mejoría de la salud o la reducción de los costos.

Calidad de la evidencia

Todos los ensayos excepto uno presentaron un alto riesgo de sesgo (defectos en el diseño del estudio que pueden dar lugar a conclusiones incorrectas, es decir, sobrestimación de los efectos beneficiosos y subestimación de los efectos perjudiciales). Además, los resultados son propensos a riesgos de errores aleatorios. En general, la calidad de las pruebas fue muy baja.

Investigación futura

Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados con menos riesgo de sesgo debido al diseño deficiente del estudio o debido a la intervención del azar.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión son amenazados tanto por los riesgos de errores sistemáticos (sesgo) como por los riesgos de errores aleatorios (intervención del azar). El entrenamiento en cirugía laparoscópica con simulador parece mejorar las aptitudes técnicas comparado con ningún entrenamiento en médicos practicantes sin experiencia previa en laparoscopia. No se conoce el impacto de esta reducción del tiempo en los pacientes y los financiadores de asistencia sanitaria en cuanto a la mejoría de los resultados o la reducción de los costos. Parece no haber diferencias significativas en la mejoría de las aptitudes técnicas entre los diferentes métodos de entrenamiento con simulador. Se necesitan ensayos bien diseñados adicionales en bajo riesgo de sesgo y de errores aleatorios. Dichos ensayos deben evaluar el impacto del entrenamiento con simulador en las aptitudes quirúrgicas tanto a corto como a largo plazo, así como los resultados clínicos cuando el médico practicante adquiere la capacidad de operar a los pacientes.

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Antecedentes: 

Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico ha sido de aprendizaje, donde el cirujano practicante aprende a realizar la cirugía bajo la supervisión de un cirujano entrenado. Esta práctica es lenta, costosa y de efectividad variable. El entrenamiento con un simulador físico (un simulador de video o un simulador con espejos) es una opción para complementar el entrenamiento estándar. Sin embargo, no se conoce el impacto de esta modalidad en los médicos practicantes sin experiencia previa en laparoscopia.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales del entrenamiento con simulador versus ningún entrenamiento, entrenamiento con otro simulador, con un modelo animal o con un modelo cadavérico para los cirujanos practicantes sin experiencia previa en laparoscopia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, y en Science Citation Index Expanded hasta mayo 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban el entrenamiento con simulador versus ningún entrenamiento en cirujanos practicantes sin experiencia previa en laparoscopia. También se incluyeron ensayos que comparaban diferentes métodos de entrenamiento con simulador.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y recopilaron los datos. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el de efectos aleatorios, utilizando Review Manager para el análisis. Para cada resultado, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95% basados en el análisis de intención de tratar.

Resultados principales: 

Veinticinco ensayos contribuyeron con datos a la síntesis cuantitativa en esta revisión. Todos los ensayos excepto uno estuvieron en riesgo alto de sesgo. En términos generales, 16 ensayos (464 participantes) proporcionaron datos para el metanálisis del entrenamiento con simulador (248 participantes) versus ningún entrenamiento complementario (216 participantes). Los 16 ensayos de esta comparación utilizaron entrenamiento con video. En términos generales, 14 ensayos (382 participantes) proporcionaron datos para la comparación cuantitativa de diferentes métodos de entrenamiento con simulador. No hubo ningún ensayo que comparara el entrenamiento con simulador versus entrenamiento con un modelo animal o un modelo cadavérico.

Entrenamiento con simulador versus ningún entrenamiento: El metanálisis mostró que el tiempo hasta la finalización de la tarea fue significativamente más corto en el grupo de entrenamiento con simulador que en el grupo de control (8 ensayos; 249 participantes; DME -0,48 segundos; IC del 95%: -0,74 a -0,22). En comparación con el grupo de control, el grupo de entrenamiento con simulador también tuvo una puntuación inferior de errores (3 ensayos; 69 participantes; DME -0,69; IC del 95%: -1,21 a -0,17), mejor puntuación de la exactitud (3 ensayos; 73 participantes; DME 0,67; IC del 95%: 0,18 a 1,17) y mejores puntuaciones compuestas del rendimiento (DME 0,65; IC del 95%: 0,42 a 0,88). Tres ensayos informaron la distancia de movimiento aunque no fue posible realizar el metanálisis debido a que los datos no estaban en un formato adecuado para el mismo. Hubo una distancia de movimiento significativamente más baja en el entrenamiento con simulador comparado con ningún entrenamiento en un ensayo, y no hubo diferencias significativas en la distancia de movimiento entre los dos grupos en los otros dos ensayos. No se informó ninguno de los resultados secundarios restantes como la mortalidad y la morbilidad en los ensayos cuando se utilizaron modelos animales para la evaluación del entrenamiento, el error en los movimientos y la satisfacción del médico practicante.

Diferentes métodos de entrenamiento con simulador: Un ensayo (36 participantes) encontró un tiempo significativamente más corto hasta la finalización de la tarea cuando el entrenamiento con simulador se realizó con una simple caja de cartón en comparación con el simulador pelviano estándar (DME -3,79 segundos; IC del 95%: -4,92 a -2,65). No hubo diferencias significativas en el tiempo hasta completar la tarea en las tres comparaciones restantes (entrenamiento con simulador de alineación inversa versus de alineación delantera; entrenamiento con simulador en el uso de suturas versus ejercicios; y entrenamiento con simulador en una sola incisión versus multipuerto). No hubo diferencias significativas en la puntuación del error entre los dos grupos en ninguna de las comparaciones (entrenamiento con simulador en el uso de suturas versus ejercicios; entrenamiento con simulador en una sola incisión versus multipuerto; entrenamiento con simulador con laberinto en forma de Z versus entrenamiento con simulador con laberinto en forma de U). El único ensayo que informó la puntuación de la exactitud encontró una puntuación de la exactitud significativamente mayor con el entrenamiento con simulador con laberinto en forma de Z en comparación con el entrenamiento con simulador con laberinto en forma de U (1 ensayo; 16 participantes; DME 1,55; IC del 95%: 0,39 a 2,71). Un ensayo (36 participantes) encontró una puntuación compuesta significativamente mayor con el entrenamiento con una simple caja de cartón en comparación con el entrenamiento con simulador pelviano convencional (DME 0,87; IC del 95%: 0,19 a 1,56). Otro ensayo (22 participantes) encontró una puntuación compuesta significativamente mayor con el entrenamiento con simulador de alineación inversa en comparación con el de alineación delantera (DME 1,82; IC del 95%: 0,79 a 2,84). No hubo diferencias significativas en la puntuación compuesta entre los grupos de intervención y de control en ninguna de las comparaciones restantes. Ninguno de los resultados secundarios fueron informados adecuadamente en los ensayos.

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