Comparación de diferentes tipos de quimioterapia para el tratamiento de los pacientes de edad avanzada con cáncer de pulmón avanzado

Antecedentes

En todo el mundo, el cáncer de pulmón provoca la mayoría de los casos de muerte relacionada con el cáncer entre los individuos de ambos sexos. En los pacientes adultos con enfermedades avanzadas, los regímenes de tratamiento basados en la combinación de cisplatino o carboplatino con un agente diferente se consideran la norma de atención. Sin embargo, pocos pacientes de edad avanzada se han incluido en los ensayos relevantes de quimioterapia, lo que ha dado lugar a inquietudes acerca de la seguridad y la eficacia de dichos regímenes, que se consideran la norma de atención para los pacientes adultos. En consecuencia, los pacientes de edad avanzada suelen ser tratados con regímenes de quimioterapia menos intensos.

Objetivos de la revisión

Los objetivos fueron investigar los efectos de diferentes regímenes de quimioterapia (agente único sin platino, combinado sin platino y combinado con platino) sobre la supervivencia, la calidad de vida, la reducción del tumor y la toxicidad en los pacientes de edad avanzada con cáncer de pulmón avanzado.

Características de los estudios

Se realizó una búsqueda sistemática (hasta el 31 de octubre de 2014) de los ensayos que compararon el tratamiento de agente único sin platino versus el tratamiento combinado sin platino, o el tratamiento combinado sin platino versus el tratamiento combinado con platino en pacientes con más de 70 años de edad que tienen cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado. En la revisión se incluyeron 51 estudios (siete estudios sobre el tratamiento de agente único sin platino versus un grupo de tratamiento combinado sin platino y 44 estudios de tratamiento combinado sin platino versus un grupo de tratamiento combinado con platino); sin embargo, solamente se pudieron incluir 19 estudios en el metanálisis.

Resultados clave

Tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino

Se analizaron cinco ensayos con 1294 participantes. Se encontró que estos regímenes son igualmente efectivos para la supervivencia. Sin embargo, las combinaciones de agentes sin platino se asocian con mayores probabilidades de disminución del tamaño del tumor. También se encontró que estos regímenes son similares con respecto a las probabilidades de toxicidad grave como bajos niveles de hemoglobina, plaquetas y de recuentos de leucocitos (neutrófilos). Sólo dos ensayos evaluaron el impacto del tratamiento en la calidad de vida, y no se pudieron combinar estos resultados debido a la falta de información.

Tratamiento sin platino versus tratamiento combinado con platino

Se analizaron 14 ensayos que incluyeron 1705 participantes de edad avanzada. Se encontró que el tratamiento con platino se asocia con una supervivencia más prolongada y mayores probabilidades de disminución del tamaño del tumor entre los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, se encontró que estos regímenes son más tóxicos que los que se basan en agentes sin platino y tienen un mayor riesgo de provocar niveles bajos de hemoglobina y plaquetas, fatiga, náuseas o vómitos y entumecimiento o cosquilleo en las manos y los pies. Sólo cinco ensayos evaluaron el impacto del tratamiento en la calidad de vida, y no se pudieron combinar estos resultados debido a la falta de información.

Calidad de la evidencia

Tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino

La calidad de las pruebas sobre la supervivencia se disminuyó porque se informaron diferentes resultados en los estudios y porque tres ensayos incluidos se interrumpieron temprano, lo que también influyó en la calidad de las pruebas de las probabilidades de disminución del tamaño del tumor y de los niveles bajos de hemoglobina, plaquetas y recuentos de leucocitos. Para estos resultados, los problemas con el diseño del estudio también fueron un tema de preocupación, lo que dio lugar a una baja calidad de las pruebas.

Tratamiento combinado sin platino versus tratamiento combinado con platino

La calidad de las pruebas sobre el efecto beneficioso del tratamiento combinado con platino se disminuyó a moderada para la supervivencia debido a la inclusión de nueve ensayos que no se diseñaron específicamente para pacientes de edad avanzada. Otros problemas con el diseño de los estudios influyeron en la calidad de las pruebas sobre el intervalo hasta el crecimiento del tumor después del comienzo del tratamiento, la tasa de reducción del tumor y la toxicidad. Con respecto a los niveles bajos de hemoglobina y plaquetas, la calidad de las pruebas se disminuyó aún más a baja debido a la imprecisión de los resultados informados. Se reconoce que otras limitaciones como la edad sola quizás no sean criterios adecuados para seleccionar el mejor tratamiento. Los pacientes de edad avanzada pueden ser muy diferentes uno del otro en cuanto a otras afecciones de salud asociadas con el envejecimiento. Los pacientes de edad avanzada incluidos en los ensayos aleatorios se seleccionaron mediante criterios estrictos de elegibilidad que excluyeron a la mayoría de los pacientes con otros problemas de salud. Por lo tanto, se considera que estos resultados se deben interpretar con una valoración clínica aplicada con respecto a la selección de un régimen apropiado de tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con más de 70 años con CPCNP avanzado que no tienen comorbilidades significativas, el aumento de la supervivencia con el tratamiento combinado con platino se debe equilibrar contra el mayor riesgo de eventos adversos graves en comparación con el tratamiento sin platino. En los pacientes que no son candidatos apropiados para el tratamiento con platino se han encontrado pruebas de baja calidad que indican que los regímenes combinados sin platino y el tratamiento de agente único tienen efectos similares sobre la supervivencia. No hay seguridad en cuanto a la comparabilidad de sus perfiles de eventos adversos. Se necesitan pruebas adicionales sobre la calidad de vida obtenidas de estudios adicionales para ayudar a informar la toma de decisiones.

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Antecedentes: 

Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recién diagnosticado tienen más de 70 años de edad en el momento del diagnóstico. A pesar de lo anterior, estos pacientes están subrepresentados en los ensayos controlados aleatorios (ECA). Por lo tanto, los regímenes más apropiados para estos pacientes son polémicos y no está clara la función del tratamiento de agente único o combinado. En este contexto, se justifica la realización de una revisión sistemática crítica de ECA en este grupo de pacientes.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes regímenes de quimioterapia citotóxica en pacientes de edad avanzada con CPCNP avanzado (estadios IIIB y IV) sin tratamiento previo. Evaluar también la repercusión de la quimioterapia citotóxica sobre la calidad de vida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2014, número 10), MEDLINE (1966 hasta 31octubre 2014), EMBASE (1974 hasta 31octubre 2014), y en Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (1982 hasta 31octubre 2014). Además, se hicieron búsquedas manuales en las actas de los principales congresos, en listas de referencias de recursos relevantes y en la base de datos ClinicalTrial.gov.

Criterios de selección: 

Solamente se incluyeron los ECA que compararon el tratamiento de agente único sin platino versus el tratamiento combinado sin platino, o el tratamiento sin platino versus el tratamiento combinado con platino en pacientes con más de 70 años de edad con CPCNP avanzado. Se permitió la inclusión de ECA específicamente diseñados para la población de edad avanzada y los diseñados para análisis de subgrupos de edad avanzada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y un tercer autor resolvió los desacuerdos. Se analizaron las siguientes variables principales de evaluación: supervivencia general (SG), tasa de supervivencia al año (SG1a), supervivencia libre de progresión (SLP), tasa de respuesta objetiva (TRO), eventos adversos graves y calidad de vida (CdV).

Resultados principales: 

Se incluyeron 51 ensayos en la revisión: tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino (siete ensayos) y tratamiento combinado sin platino versus tratamiento combinado con platino (44 ensayos).

Tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino

Pruebas de baja calidad indican que estos tratamientos tienen efectos similares sobre la supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 1,17; participantes = 1062; cinco ECA), la SG1a (cociente de riesgos [CR] 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,07; participantes = 992; cuatro ECA) y la SLP (CRI 0,94; IC del 95%: 0,83 a 1,07; participantes = 942; cuatro ECA). El tratamiento combinado sin platino puede mejorar más la TRO en comparación con el tratamiento de agente único sin platino (CR 1,79; IC del 95%: 1,41 a 2,26; participantes = 1014; cinco ECA; pruebas de baja calidad).

Las diferencias en los efectos sobre los eventos adversos graves entre los grupos de tratamiento fueron las siguientes: anemia: CR 1,10; IC del 95%: 0,53 a 2,31; participantes = 983; cuatro ECA; pruebas de muy baja calidad; neutropenia: CR 1,26; IC del 95%: 0,96 a 1,65; participantes = 983; cuatro ECA; pruebas de baja calidad; y trombocitopenia: CR 1,45; IC del 95%: 0,73 a 2,89; participantes = 914; tres ECA; pruebas de muy baja calidad. Sólo dos ECA evaluaron la calidad de la vida; sin embargo, no fue posible realizar un metanálisis debido a la escasez de datos disponibles.

Tratamiento sin platino versus tratamiento combinado con platino

El tratamiento combinado con platino probablemente mejora la SG (CRI 0,76; IC del 95%: 0,69 a 0,85; participantes = 1705; 13 ECA; pruebas de calidad moderada), la SG1a (CR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96; participantes = 813; 13 ECA; pruebas de calidad moderada) y la TRO (CR 1,57; IC del 95%: 1,32 a 1,85; participantes = 1432; 11 ECA; pruebas de calidad moderada) en comparación con los tratamientos sin platino. El tratamiento combinado con platino también puede mejorar la SLP, aunque la confianza en este resultado es limitada porque la calidad de las pruebas fue baja (CRI 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,93; participantes = 1273; nueve ECA).

Los efectos sobre los eventos adversos graves entre los grupos de tratamiento fueron los siguientes: anemia: CR 2,53; IC del 95%: 1,70 a 3,76; participantes = 1437; 11 ECA; pruebas de baja calidad; trombocitopenia: CR 3,59; IC del 95%: 2,22 a 5,82; participantes = 1260; nueve ECA; pruebas de baja calidad; fatiga: CR 1,56; IC del 95%: 1,02 a 2,38; participantes = 1150; siete ECA; emesis: CR 3,64; IC del 95%: 1,82 a 7,29; participantes = 1193; ocho ECA; y neuropatía periférica: CR 7,02; IC del 95%: 2,42 a 20,41; participantes = 776; cinco ECA; pruebas de baja calidad. Sólo cinco ECA evaluaron la calidad de vida (CdV); sin embargo, no fue posible realizar un metanálisis debido a la escasez de datos disponibles.

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