TEG y ROTEM para el diagnóstico de la coagulopatía inducida por traumatismos (trastorno del sistema de coagulación) en pacientes adultos con traumatismo y hemorragia

¿Qué es "coagulopatía inducida por traumatismos"?

La coagulopatía inducida por traumatismos (CIT) es un trastorno del proceso de coagulación de la sangre que se puede presentar poco después de un traumatismo y puede dar lugar a hemorragias en el paciente que causan la muerte. Un diagnóstico de CIT en el momento del ingreso en el hospital se asocia con un aumento en las tasas de mortalidad, las cargas de transfusión, los riesgos de complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria.

¿Cómo se diagnostica la CIT?

La comprobación actual de la CIT normalmente incluye pruebas de coagulación en la sangre del paciente.

¿Qué es la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM)?

La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM) son pruebas que incluyen un grupo de evaluaciones que se pueden utilizar para diagnosticar la CIT. En algunos centros la TEG y la ROTEM se utilizan sistemáticamente para realizar pruebas en la sangre del paciente, aunque en el Reino Unido su uso está generalmente limitado a contextos experimentales y de investigación.

El propósito de esta investigación

La finalidad de esta investigación fue determinar la efectividad de las evaluaciones con TEG y ROTEM para diagnosticar la CIT en pacientes adultos con traumatismos que presentan hemorragia. La exactitud de la TEG y la ROTEM se comparó con otra prueba que se utiliza actualmente (el estándar de referencia), que fue la razón del tiempo de protrombina / razón internacional normalizada (rTP/RIN).

Lo que se descubrió

Se identificaron tres estudios (con 300, 90 y 40 participantes; 430 en total) que compararon la exactitud de la prueba diagnóstica con TEG o ROTEM para identificar la CIT en pacientes adultos con traumatismos y hemorragia en el contexto de emergencia, con la rTP/RIN. Los lectores deben observar que la evaluación de la exactitud de la prueba no era la única finalidad de estos tres estudios incluidos.

Ninguno de los tres estudios investigó la exactitud de la evaluación con TEG; todos investigaron la evaluación con ROTEM. Los tres estudios proporcionaron muy pocas pruebas sobre la exactitud de la ROTEM, y solo proporcionaron resultados para un indicador potencial de la CIT (amplitud del coágulo [AC] a los cinco; diez y 15 minutos [AC5; AC10 y AC15]), aunque se podrían haber utilizado otros indicadores.

La confiabilidad general de los cálculos de la exactitud para la AC se debilita por el número bajo de estudios (dos para las mediciones de la AC5; uno para las mediciones de la AC10 y uno para las de la AC15), así como por las inquietudes con respecto a que los estudios podrían estar sujetos a sesgo en lo que se refiere a los aspectos de la prueba ROTEM y la prueba de la rTP/RIN utilizada como estándar de referencia.

No hubo estudios de investigación suficientes disponibles sobre la exactitud de la prueba TEG o ROTEM para que los investigadores determinen si estas evaluaciones proporcionan una prueba adecuada para el diagnóstico de la CIT en pacientes adultos con traumatismos y hemorragia.

Estos datos indican firmemente que en la actualidad estas pruebas solamente se deben utilizar para la investigación. La revisión recalca que no es suficiente definir la prueba índice exclusivamente en cuanto al dispositivo (TEG y ROTEM). La ROTEM y la TEG ofrecen varias medidas: tiempo hasta el inicio de la coagulación; tiempo de formación del coágulo; ángulo alfa; amplitud del coágulo; fuerza máxima del coágulo; tiempo hasta la fuerza máxima del coágulo; tiempo hasta la lisis de diferentes grados. Éstas se ilustran en la Figura 7. Además, el protocolo para el inicio de la coagulación también se debe especificar, p.ej. INTEM, EXTEM o FIBTEM en el caso de ROTEM. Se necesita mayor claridad sobre cuál de estas medidas es más confiable y cuál es más relevante para las tareas clínicas particulares; puede haber más de una. Finalmente, las diferentes evaluaciones de las pruebas pueden ayudar a evaluar estos diversos aspectos de las pruebas. Las evaluaciones de los estudios predictivos pueden aclarar la conexión entre el resultado de la prueba y el resultado del paciente, y proporcionar más conocimiento sobre las mejores estrategias de tratamiento para este trastorno y el grupo de pacientes. Actualmente los autores de esta revisión realizan una revisión sobre dichos estudios predictivos, la cual está registrada en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO).

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas sobre la exactitud de la TEG y hubo muy pocas pruebas sobre la exactitud de la ROTEM. El valor de los cálculos de exactitud se debilita considerablemente por el número pequeño de estudios incluidos y las inquietudes acerca del riesgo de sesgo en relación con la prueba índice y el estándar de referencia. No es posible ofrecer asesoramiento sobre el uso de medidas globales de la función hemostática para el traumatismo, según las pruebas sobre la exactitud de la prueba identificadas en esta revisión sistemática. Los datos indican firmemente que en la actualidad estas pruebas solamente se deben utilizar para la investigación. En la sección "Discusión" se considera con mayor profundidad qué podría incluir dicha investigación.

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Antecedentes: 

La coagulopatía inducida por traumatismos (CIT) es un trastorno del proceso de coagulación de la sangre que se presenta poco después de un traumatismo. Un diagnóstico de CIT en el momento del ingreso en el hospital se asocia con tasas de mortalidad mayores, cargas de transfusión mayores, mayores riesgos de complicaciones y estancias más largas en la unidad de cuidados intensivos. Las pruebas de diagnóstico actuales siguen los procesos del hospital local y normalmente incluyen pruebas de coagulación convencionales incluida la razón del tiempo de protrombina / razón internacional normalizada (rTP/RIN), el tiempo de protrombina parcial activada y el recuento sanguíneo total. En algunos centros, la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM) son las pruebas estándares, aunque en el Reino Unido se usan más comúnmente en el ámbito de la investigación.

Objetivos: 

El objetivo fue determinar la exactitud diagnóstica de la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM) para la CIT en pacientes adultos con traumatismos y hemorragia, mediante el uso de un estándar de referencia de la razón del tiempo de protrombina o la razón internacional normalizada.

Estrategia de búsqueda (: 

La búsqueda se realizó el 4 marzo 2013. Las búsquedas se ejecutaron entre 1970 y la actualidad. Se hicieron búsquedas en The Cochrane Library, MEDLINE(OvidSP), EMBASE Classicy EMBASE,otras once bases de datos, la web y registros de ensayos clínicos. No se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones para esta revisión debido a que no contiene estudios de exactitud de pruebas diagnósticas. También se examinaron las listas de referencias, se realizaron búsquedas de citas hacia adelante y se estableció contacto con los autores.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios transversales que investigaban la exactitud de la prueba diagnóstica de la TEG y la ROTEM en pacientes con sospecha clínica de CIT, así como los estudios de casos y controles. Los participantes fueron pacientes adultos con traumatismos en contextos militares y civiles. La CIT se definió como una lectura en la rTP/RIN de 1,2 o mayor, o de 1,5 o mayor.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizaron pruebas piloto y todos los estadios de la revisión se realizaron por duplicado, incluida la evaluación de la calidad mediante la herramienta QUADAS 2, según las guías del Manual Cochrane para Revisiones de Exactitud de las Pruebas Diagnósticas. La sensibilidad y la especificidad de los estudios incluidos se analizaron de manera narrativa debido a que no hubo estudios suficientes para realizar un metanálisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios en el análisis final. Los tres estudios utilizaron la ROTEM como la prueba de la función hemostática global, y ninguno de los estudios utilizó la TEG. La amplitud del coágulo (AC) según EXTEM en la prueba del factor tisular activado fue el centro de atención de las mediciones de exactitud en las muestras de sangre tomadas cerca del momento del ingreso. Estas AC no se tomaron en momentos uniformes después del comienzo del trazado coagulopático; el tiempo varió de cinco minutos, a diez minutos y quince minutos. Los tres estudios incluidos se realizaron en el Reino Unido, Francia y Afganistán en contextos de traumatismo civiles y militares. En dos estudios, las Injury Severity Scores medianas fueron 12; rango intercuartil (RIQ) 4 a 24; y 22; RIQ 12 a 34; y en un estudio la mediana de la New Injury Severity Score fue 34; RIQ 17 a 43.

No se incluyeron suficientes estudios que examinaran cada una de las tres AC según la ROTEM a los cinco, diez y 15 minutos para que el metanálisis y la investigación de la heterogeneidad fueran válidos. Por lo tanto, los resultados de los estudios incluidos se presentan de forma narrativa y se ilustran con un diagrama de bosque y los resultados con gráficos en el plano de la característica operativa del receptor (COR).

Para la AC5 los resultados de exactitud tuvieron una sensibilidad del 70% (IC del 95%: 47% a 87%) y una especificidad del 86% (IC del 95%: 82% a 90%) en un estudio, y una sensibilidad del 96% (IC del 95%: 88% a 100%) y una especificidad del 58% (IC del 95%: 44% a 72%) en el otro.

Para la AC10 los resultados de exactitud tuvieron una sensibilidad del 100% (IC del 95%: 94% a 100%) y una especificidad del 70% (IC del 95%: 56% a 82%).

Para la AC15 los resultados de exactitud tuvieron una sensibilidad del 88% (IC del 95%: 69% a 97%) y una especificidad del 100% (IC del 95%: 94% a 100%).

No se mencionaron resultados no interpretables de la ROTEM en los estudios incluidos.

El riesgo de sesgo y las inquietudes en cuanto a la aplicabilidad de los hallazgos fueron bajos en todos los estudios para los dominios paciente y flujo y momento. Sin embargo, el riesgo de sesgo y las inquietudes en cuanto a la aplicabilidad de los hallazgos para el dominio prueba índice fueron altos o inciertos, y el riesgo de sesgo para el dominio estándar de referencia fue alto. Lo anterior planteó inquietudes en cuanto a la interpretación de los resultados de la sensibilidad y la especificidad de los estudios incluidos, que podrían ser engañosas.

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