Pregunta de la revisión
En esta Revisión Cochrane se evaluó la efectividad y la seguridad del imiquimod en comparación con placebo y otro tratamiento aplicado por el paciente o administrado por el profesional para el tratamiento de las verrugas anogenitales (VAG) en adultos sin deterioro de la respuesta inmune
Antecedentes
Aunque el 30% de las VAG desaparece espontáneamente sin tratamiento, actualmente no hay forma de conocer si una lesión se curará o permanecerá. Hay una gran variedad de opciones de tratamiento y la elección se basa en la experiencia de los médicos, las preferencias de los pacientes y los efectos adversos.
Características de los ensayos
Se realizaron búsquedas en la literatura disponible hasta el 15 de abril de 2014 y se incluyeron 10 ensayos con 1734 participantes. Los ensayos incluían tanto a hombres como a mujeres a partir de los 18 años de edad con un diagnóstico clínico de VAG. Ocho ensayos incluyeron a pacientes que habían sido tratados antes por VAG y dos ensayos incluyeron a pacientes que no habían necesitado tratamiento anterior para las VAG. En la mayoría de los ensayos, los pacientes utilizaron imiquimod al 5% tres veces por semana y la duración del ensayo varió de ocho semanas a 12 semanas. Sin embargo, varios ensayos incluidos compararon diferentes concentraciones y frecuencias. Seis ensayos compararon imiquimod versus placebo (1294 participantes) y dos ensayos compararon imiquimod con un tratamiento aplicado por el paciente (105 participantes) o con otros tratamientos administrados por el profesional (335 participantes). Seis de cada diez ensayos incluidos fueron financiados por la industria.
Resultados clave
En comparación con placebo, el imiquimod fue superior para lograr la regresión completa y parcial pero no en la tasa de recurrencia, la aparición de nuevas verrugas o la frecuencia de las reacciones sistémicas. Los pacientes asignados al tratamiento con imiquimod presentaron una frecuencia mayor de dolor y reacciones adversas locales. Cuando el imiquimod se comparó con cualquier otro tratamiento aplicado por el paciente, no fue posible determinar si dio lugar a diferencias en la tasa de regresión completa o parcial, la recurrencia o la presencia de reacciones locales, aunque las reacciones adversas sistémicas fueron inferiores en el grupo de imiquimod. Finalmente, cuando la administración de imiquimod se comparó con cualquier otro tratamiento administrado por el profesional no fue posible saber con claridad si hubo diferencias en cuanto a la regresión completa. El imiquimod se asoció con una menor tasa de recurrencia durante los primeros seis meses después del tratamiento y con menos dolor o reacciones locales.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas fue muy baja para los resultados informados en esta revisión sistemática debido a algunas limitaciones en el riesgo de sesgo, imprecisión e inconsistencia en los ensayos incluidos. Existe muy poca confianza en la estimación del efecto.
Los efectos beneficiosos y perjudiciales del imiquimod en comparación con placebo deben considerarse con cuidado debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia para muchos de los resultados evaluados en esta Revisión Cochrane. Las pruebas para muchos de los resultados que muestran que el imiquimod y el tratamiento aplicado por el paciente (podofilotoxina o podofilina) confieren beneficios similares, pero que el imiquimod presenta menos reacciones sistémicas, son de calidad baja o muy baja. La calidad de las pruebas para los resultados que evalúan el imiquimod y otro tratamiento administrado por el profesional fueron de muy baja calidad.
Un 30% de los pacientes con verrugas anogenitales (VAG) presentan regresión espontánea de las lesiones y no hay forma de determinar si permanecerá una determinada lesión. Hay una gran diversidad de opciones disponibles para el tratamiento de los pacientes con VAG y la selección se basa en la experiencia del médico, las preferencias de los pacientes y los efectos adversos. El imiquimod podría ofrecer las ventajas de los tratamientos aplicados a los pacientes sin incurrir en las limitaciones de los tratamientos administrados por el profesional.
Evaluar la efectividad y la seguridad del imiquimod para el tratamiento de las VAG en adultos no inmunocomprometidos.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual (Cochrane Sexually Transmitted Infections Group) (15 abril 2014), CENTRAL (1991 hasta 15 abril 2014), MEDLINE (1946 hasta 15 abril 2014), EMBASE (1947 hasta 15 abril 2014), LILACS (1982 hasta 15 abril 2014), World Health Organization International Clinical Trials Registry (ICTRP) (15 abril 2014), ClinicalTrials.gov (15 abril 2014), Web of Science (2001 hasta 15 abril 2014) y en OpenGrey (15 abril 2014). También se realizaron búsquedas manuales en actas de congresos, se contactó con los autores de los ensayos y se revisaron las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan la administración de imiquimod con placebo, otro tratamiento aplicado por el paciente u otro tratamiento administrado por el profesional (con la exclusión del interferón y el 5-fluorouracilo que se evalúan en otras Revisiones Cochrane) para el tratamiento de las VAG en adultos no inmunocomprometidos.
Tres autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. La calidad de las pruebas se evaluó con el enfoque GRADE.
Diez ECA (1734 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión de los cuales seis fueron financiados por la industria. Se consideró que el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos era alto. Seis ensayos (1294 participantes) compararon el uso de imiquimod versus placebo. Hubo pruebas de muy baja calidad de que el imiquimod fue superior al placebo en lo que respecta a lograr la regresión completa y parcial (CR 4,03; IC del 95%: 2,03 a 7,99; CR 2,56; IC del 95%: 2,05 a 3,20; respectivamente). En comparación con placebo, los efectos del imiquimod sobre la recurrencia (CR 2,76; IC del 95%: 0,70 a 10,91), la aparición de nuevas verrugas (CR 0,76; IC del 95%: 0,58 a 1,00) y la frecuencia de las reacciones adversas sistémicas (CR 0,91; IC del 95%: 0,63 a 1,32) fueron imprecisos. Se disminuyó la calificación de la calidad de las pruebas a baja o muy baja. Hubo pruebas de muy baja calidad de que el imiquimod dio lugar a más reacciones adversas locales (CR 1,73; IC del 95%: 1,18 a 2,53) y dolor (CR 11,84; IC del 95%: 3,36 a 41,63).
Dos ensayos (105 participantes) compararon la administración de imiquimod versus cualquier otro tratamiento aplicado por el paciente (podofilotoxina y podofilina). Los efectos calculados del imiquimod sobre la regresión completa (CR 1,09; IC del 95%: 0,80 a 1,48), la regresión parcial (CR 0,77; IC del 95%: 0,40 a 1,47), la recurrencia (CR 0,49; IC del 95%: 0,21 a 1,11) o la presencia de reacciones locales adversas (CR 1,24; IC del 95%: 1,00 a 1,54) fueron imprecisos (pruebas de muy baja calidad). Hubo pruebas de muy baja calidad de que las reacciones adversas sistémicas fueron menos frecuentes con imiquimod (CR 0,30; IC del 95%: 0,09 a 0,98).
Finalmente, dos ensayos (335 participantes) compararon imiquimod con cualquier otro tratamiento administrado por el profesional (métodos ablativos y crioterapia). Hubo pruebas de muy baja calidad de que el imiquimod no tuvo una frecuencia inferior de regresión completa (CR 0,84; IC del 95%: 0,56 a 1,28). Hubo pruebas de muy baja calidad de que el imiquimod dio lugar a una tasa inferior de recurrencia durante el seguimiento de seis meses (CR 0,24; IC del 95%: 0,10 a 0,56), aunque este hecho no se tradujo en una recurrencia inferior desde los seis a los 12 meses (CR 0,71; IC del 95%: 0,40 a 1,25; pruebas de muy baja calidad). Hubo pruebas de muy baja calidad de que el imiquimod se asoció con menos dolor (CR 0,30; IC del 95%: 0,17 a 0,54) y menos reacciones locales (CR 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,74).
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