Diferentes abordajes quirúrgicos para acceder a la aorta abdominal infrarrenal durante una operación para reparar un aneurisma aórtico abdominal

Antecedentes

En la literatura quirúrgica se ha debatido mucho sobre la mejor manera de acceder quirúrgicamente a la aorta abdominal infrarrenal durante una operación para reparar un aneurisma aórtico abdominal (AAA: un abombamiento de una arteria [vaso sanguíneo] que se produce en la arteria principal del abdomen [aorta]). Se suelen utilizar dos abordajes: el abordaje retroperitoneal (RP) y el abordaje transperitoneal (TP). Ambos abordajes parecen tener ventajas y desventajas. Se han publicado muchos ensayos que comparan la cirugía aórtica RP y TP, con resultados contradictorios. El objetivo de esta revisión Cochrane es evaluar la efectividad y la seguridad del abordaje RP versus TP para la reparación quirúrgica abierta planificada de un AAA en cuanto a la mortalidad, las complicaciones, la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre. Ésta es una actualización de una revisión publicada originalmente en 2016.

Resultados clave

No se encontraron nuevos estudios a partir de las búsquedas actualizadas. Tras una nueva evaluación, se incluyó un estudio que había sido excluido previamente. Por lo tanto, la revisión incluye cinco ensayos controlados aleatorizados (ECA) pequeños, con 152 participantes. La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 30 de noviembre de 2020. No hubo diferencias claras entre el abordaje RP y el TP en cuanto al desenlace de muerte. Asimismo, no hubo evidencia clara de que el abordaje RP pudiera aumentar las complicaciones como el hematoma (inflamación de la sangre coagulada), el dolor crónico de la herida y la hernia de la pared abdominal en comparación con el abordaje TP, pero hubo variaciones entre los ensayos incluidos. Se observó que el abordaje RP podría dar lugar a una estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) más corta y a una menor pérdida de sangre en comparación con el abordaje TP. No hubo diferencias claras entre los dos abordajes en cuanto a la duración de la operación y al tiempo de pinzamiento de la aorta (duración del uso de un instrumento quirúrgico para pinzar la aorta y separar la circulación del flujo de salida del corazón).

Fiabilidad de la evidencia

Cuatro de los cinco ensayos incluidos presentaban limitaciones metodológicas (como métodos de asignación al azar poco claros y falta de información sobre el cegamiento de las personas que evaluaban el desenlace) que comprometían el valor de sus resultados. Además, los ensayos incluidos sólo incluyeron un pequeño número de personas, se informaron pocos desenlaces, el seguimiento de los participantes fue relativamente corto y hubo inconsistencias entre los ensayos incluidos, lo que dio lugar a evidencia de certeza muy baja a baja. Se necesitan más ECA a gran escala del abordaje RP frente a el abordaje TP para la reparación quirúrgica abierta planificada de un AAA.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de certeza muy baja de cinco ECA pequeños no mostró evidencia clara de una diferencia entre el abordaje RP y el abordaje TP en la reparación abierta electiva de un AAA en términos de mortalidad o en las tasas de complicaciones, que incluyen el hematoma (evidencia de certeza muy baja), la hernia de la pared abdominal (evidencia de certeza muy baja) o el dolor crónico de la herida (evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, probablemente se indicó una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y una estancia hospitalaria más corta tras el abordaje RP en comparación con el abordaje TP (ambos con evidencia de certeza baja). También se demostró una posible reducción de la pérdida sanguínea tras el abordaje RP (evidencia de certeza muy baja). No hay una diferencia clara entre el abordaje RP y el abordaje TP en el tiempo de pinzamiento de la aorta o la duración de la cirugía. Se necesitan ECA adicionales a gran escala del abordaje RP versus el abordaje TP para la reparación abierta electiva del AAA.

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Antecedentes: 

Ha habido un gran debate en la bibliografía quirúrgica con respecto al abordaje óptimo para el acceso quirúrgico a la aorta abdominal infrarrenal durante la cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal. Los ensayos publicados que comparan la cirugía aórtica retroperitoneal (RP) y transperitoneal (TP) muestran resultados contradictorios. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2016.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad del abordaje retroperitoneal versus transperitoneal para la reparación abierta electiva del aneurisma aórtico abdominal sobre la mortalidad, las complicaciones, la estancia hospitalaria y la pérdida sanguínea.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el Registro especializado del grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, así como en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 30 de noviembre de 2020. Los autores de la revisión buscaron en la Chinese Biomedical Literature Database y realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos pertinentes para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron el abordaje RP versus el abordaje TP para la reparación abierta electiva de un aneurisma aórtico abdominal (AAA). No hubo restricciones por idioma ni por estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos con la herramienta Cochrane "Risk of bias". Para los desenlaces dicotómicos, se calculó el odds ratio (OR) con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Para los desenlaces continuos, se calculó una estimación agrupada del efecto del tratamiento mediante el cálculo de la diferencia de medias (DM) y la desviación estándar (DE) con los correspondientes IC del 95%. Los datos se agruparon con un metanálisis de efectos fijos, excepto cuando se observó heterogeneidad, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia. Se evaluaron los desenlaces de mortalidad, complicaciones, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), estancia hospitalaria, pérdida sanguínea, tiempo de pinzamiento de la aorta y duración de la cirugía.

Resultados principales: 

No se identificaron nuevos estudios a partir de las búsquedas actualizadas. Tras una nueva evaluación, se incluyó un estudio que había sido excluido previamente. Se incluyen cinco ECA con un total combinado de 152 participantes. La calidad general de la evidencia fue baja a muy baja debido a la calidad metodológica baja de los ensayos incluidos (método de generación de la secuencia aleatoria y ocultación de la asignación poco claros y ausencia de cegamiento de los evaluadores de resultados), los tamaños muestrales pequeños, el escaso número de eventos, la heterogeneidad alta y la inconsistencia entre los ensayos incluidos, la no realización de un cálculo del poder estadístico y el seguimiento relativamente corto.

No hubo evidencia de una diferencia entre el abordaje RP y el abordaje TP con respecto a la mortalidad (odds ratio [OR] 0,32; IC del 95%: 0,01 a 8,25; tres estudios, 110 participantes; evidencia de certeza muy baja). Del mismo modo, no hubo evidencia de una diferencia en las complicaciones como el hematoma (OR 0,90; IC del 95%: 0,13 a 6,48; dos estudios, 75 participantes; evidencia de certeza muy baja), la hernia de la pared abdominal (OR 10,76; IC del 95%: 0,55 a 211,78; un estudio, 48 participantes; evidencia de certeza muy baja) o el dolor crónico de la herida (OR 2,20; IC del 95%: 0,36 a 13,34; un estudio, 48 participantes; evidencia de certeza muy baja) entre los abordajes RP y TP en los participantes sometidos a la reparación abierta electiva de un AAA. El abordaje RP podría reducir la estancia en la UCI (diferencia de medias [DM] -19,02 horas; IC del 95%: -30,83 a -7,21; tres estudios, 106 participantes; evidencia de certeza baja); la estancia hospitalaria (DM -3,30 días; IC del 95%: -4,85 a 1,75; cinco estudios, 152 participantes; evidencia de certeza baja); y la pérdida sanguínea (DM -504,87 ml; IC del 95%: -779,19 a -230,56; cuatro estudios, 129 participantes; evidencia de certeza muy baja). No hubo evidencia de una diferencia entre el abordaje RP y el abordaje TP con respecto al tiempo de pinzamiento de la aorta (DM 0,69 min; IC del 95%: -7,23 a 8,60; cuatro estudios, 129 participantes; evidencia de certeza muy baja) o la duración de la cirugía (DM -15,94 min; IC del 95%: -34,76 a 2,88; cuatro estudios, 129 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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