Eculizumab para el tratamiento de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna

Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca de los efectos del eculizumab para el tratamiento de los pacientes con hemoglobinuria nocturna paroxística.

Antecedentes
La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno de las células madre hematopoyéticas (una célula que puede autorrenovarse y diferenciarse y constituir uno o más tipos de células). Se caracteriza por episodios de hemólisis intravascular (destrucción de los eritrocitos), y anemia hemolítica crónica. La destrucción intravascular de los eritrocitos incluye resultados clínicos gastrointestinales, cardiovasculares, pulmonares, cerebrales y urogenitales, así como trastornos de la coagulación.

El tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna ha sido en gran parte empírico y sintomático, con transfusiones de concentrados de eritrocitos, anticoagulación y la administración de suplementos de ácido fólico o de hierro. Muchas intervenciones farmacológicas diferentes que se utilizan para el tratamiento de este trastorno médico no están estandarizadas. El eculizumab es un agente biológico recientemente disponible para la prevención de la anemia hemolítica y los episodios de coagulación grave.

Características de los estudios
Se identificó un estudio que incluyó a un número limitado de pacientes que comparaban eculizumab con placebo. El estudio fue publicado en 2006, y se realizó en los EE.UU., Canadá, Europa y Australia, con 26 semanas de seguimiento.

Resultados clave
Ninguno de los pacientes murió durante la realización de este único estudio. El estudio mostró una mejora moderada en la calidad de vida de los pacientes tratados con eculizumab. Además, el eculizumab redujo la fatiga y el número de pacientes que se retiraron del estudio por cualquier motivo. El eculizumab mostró una proporción mayor de pacientes con independencia transfusional. No hubo diferencias entre el eculizumab y el placebo en cuanto a los eventos adversos, probablemente debido a la tasa baja de eventos observados durante el estudio. El ensayo no evaluó otros resultados relevantes como la supervivencia general, la transformación al síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda o el desarrollo o recurrencia de anemia aplásica en pacientes en tratamiento.

Calidad de la evidencia
La confianza en los resultados es de moderada a baja. El estudio tuvo limitaciones en el diseño y la ejecución y fue patrocinado por el fabricante del fármaco evaluado. Además, el número limitado de pacientes incluidos en el estudio dio lugar a resultados imprecisos. Los estudios más amplios deben proporcionar más información acerca del efecto del eculizumab en pacientes con hemoglobinuria nocturna paroxística.

Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta mayo de 2014.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión ha detectado una ausencia de pruebas sobre el eculizumab en comparación con placebo para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), en cuanto a la supervivencia general, los eventos trombóticos no mortales, la transformación al síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda y el desarrollo y la recurrencia de anemia aplásica en pacientes en tratamiento. Las pruebas actuales indican que en comparación con placebo, el eculizumab aumenta la calidad de vida relacionada con la salud y aumenta la independencia transfusional. Durante la ejecución del ensayo incluido, no se observaron muertes en los pacientes. Además, la intervención parece reducir la fatiga y los retiros por alguna razón. No se conoce el perfil de seguridad del eculizumab. Estas conclusiones se basan en un ensayo pequeño con riesgo de sesgo de deserción y de informe selectivo.

Por lo tanto, la prescripción de eculizumab para el tratamiento de los pacientes con HPN no puede apoyarse ni rechazarse, a menos que haya pruebas nuevas de un ensayo grande de alta calidad que alteren esta conclusión. Por consiguiente, se insta al lector a interpretar los resultados de los ensayos con mucha cautela. Los ensayos futuros sobre este tema deben ser realizados de acuerdo con la declaración SPIRIT y ser informados según la declaración CONSORT por investigadores independientes, y mediante el uso de las recomendaciones de la Foundation of Patient-Centered Outcomes Research.

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Antecedentes: 

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad crónica y no maligna de las células madre hematopoyéticas, asociada con morbilidad y mortalidad significativas. Es una enfermedad poco frecuente con una incidencia calculada de 1,3 casos nuevos por 1 000 000 de individuos por año. El tratamiento de la HPN ha sido en gran parte empírico y sintomático, con transfusiones de sangre, anticoagulación y administración de suplementos de ácido fólico y de hierro. El eculizumab, un agente biológico que inhibe la cascada de complemento, se desarrolló para prevenir la anemia hemolítica y los episodios trombóticos graves.

Objetivos: 

Evaluar los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales del eculizumab para el tratamiento de los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una estrategia de búsqueda exhaustiva. Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2014, número 5), Ovid MEDLINE (desde 1946 hasta 15 mayo 2014), EMBASE (desde 1980 hasta 25 junio 2014), y en LILACS (desde 1982 hasta el 25 junio 2014). No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con independencia de su estado de publicación o del idioma. No se aplicaron límites con respecto al período de seguimiento. Se excluyeron los ensayos controlados cuasialeatorios. Se incluyeron ensayos que comparaban eculizumab con placebo o el mejor tratamiento disponible. Se incluyó a cualquier paciente con un diagnóstico confirmado de HPN. El resultado primario fue la supervivencia general.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, se realizó una selección por duplicado de los ensayos elegibles, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, y las diferencias de medias (DM) e IC del 95% para los resultados continuos. Para el análisis, se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se identificó un ECA multicéntrico de fase III (34 sitios) que incluyó a 87 participantes. El ensayo comparó eculizumab versus placebo, y se realizó en los EE.UU., Canadá, Europa y Australia, con 26 semanas de seguimiento. Este ensayo pequeño estuvo en riesgo alto de sesgo en muchos dominios (deserción e informe selectivo). Fue patrocinado por una compañía farmacéutica. No murió ningún paciente durante el estudio. Al utilizar el European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (las puntuaciones pueden variar de 0 a 100, una mayor puntuación en las escalas del estado de salud global y el funcionamiento indica mejoría), el ensayo mostró una mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes tratados con eculizumab (diferencia de medias [DM] 19,4; IC del 95%: 8,25 a 30,55; P = 0,0007; pruebas de baja calidad). Al utilizar el instrumento Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue (las puntuaciones pueden variar de 0 a 52, una mayor puntuación indica mejoría en la fatiga), el ensayo mostró una reducción en la fatiga (DM 10,4; IC del 95%: 9,97 a 10,83; P < 0,00001; pruebas de calidad moderada) en el grupo de eculizumab en comparación con placebo. El eculizumab en comparación con placebo mostró una proporción mayor de pacientes con independencia transfusional: 51% (22/43) versus 0% (0/44); cociente de riesgos (CR) 46,02; IC del 95%: 2,88 a 735,53; P = 0,007; pruebas de calidad moderada; y retiro por cualquier razón: 4,7% (2/43) versus 22,72% (10/44); CR 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,88; P = 0,03; pruebas de calidad moderada. Debido a la tasa baja de eventos observados, el ensayo incluido no mostró diferencias entre el eculizumab y el placebo en cuanto a los eventos adversos graves: 9,3% (4/43) versus 20,4% (9/44); CR 0,15; IC del 95%: 0,15 a 1,37; p = 0,16; pruebas de baja calidad. No se observó ninguna diferencia entre la intervención y el placebo para los eventos adversos más frecuentes. Uno de los participantes que recibió placebo mostró un episodio de trombosis. El ensayo no evaluó la supervivencia general, la transformación al síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda o la aparición o recurrencia de anemia aplásica en pacientes en tratamiento.

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