Tratamientos para el crecimiento no deseado del pelo con un patrón masculino en mujeres

Antecedentes
Hasta el 5% al 10% de las mujeres presentan hirsutismo (pelo en áreas donde normalmente sólo los hombres tienen pelo como el bigote, el área de la barba, el tórax, la barriga, la espalda, etc.). La causa más frecuente es el síndrome de ovario poliquístico. El hirsutismo puede provocar angustia psicológica, baja autoestima, disminución de la autoimagen, depresión, sentimientos de vergüenza y dificultades sociales.

Pregunta de la revisión
¿Qué tratamientos (excepto las terapias con láser y luz sola) funcionan mejor para el hirsutismo?

Características de los estudios
Se incluyeron 157 estudios publicados hasta junio 2014, que examinaron a 10 550 personas. Las participantes incluyeron mujeres con una media de la edad de 25 años. Hubo una variación considerable en la calidad de la forma en que se realizaron los estudios; más de la mitad no estaban cegados y esto puede haber tenido un impacto en el informe de los resultados. La mayoría de los estudios se realizó en centros únicos en Europa y duraron de seis a 12 meses. Se evaluó una variedad de tratamientos, principalmente en estudios individuales. Se incluyeron algunos tratamientos tópicos, modificación del estilo de vida, anticonceptivos orales (AO), medicación para inhibir el efecto de las hormonas que son responsables de los rasgos masculinos y terapias de combinación. La mejoría evaluada por la participante y la repercusión sobre la calidad de vida se evaluaron en una minoría de los estudios, aunque la mayoría de los estudios midió la reducción del hirsutismo evaluada por el médico, así como el nivel de andrógenos en sangre. La mitad de los estudios informó eventos adversos y alrededor de un tercio informó otros signos y síntomas, p.ej. piel grasa e irregularidades menstruales que quizás se deban a un aumento de los niveles de andrógenos en sangre.

Resultados clave
Los anticonceptivos orales redujeron la cantidad de pelo, pero la reducción no fue consistente entre los estudios, aunque dos AO (etinil estradiol 35 µg + acetato de ciproterona 2 mg en comparación con etinil estradiol 30 µg + desogestrel 0,15 mg) parecieron ser eficaces de una manera que puede considerarse importante para las pacientes con hirsutismo.

De los fármacos antiandrógenos, las pacientes y los médicos consideraron que la flutamida fue más eficaz que placebo. La espironolactona también fue eficaz, pero solamente estaban disponibles datos de las evaluaciones de los médicos. La finasterida no mostró una efectividad convincente según las evaluaciones de las pacientes con hirsutismo y las realizadas por los investigadores. El agregado de acetato de ciproterona (un antiandrógeno) al AO pareció mejorar el efecto beneficioso de los AO sobre la reducción del pelo.

Los sensibilizadores a la insulina (fármacos antidiabéticos) y la modificación del estilo de vida no tuvieron un efecto beneficioso demostrable en cuanto a la gravedad del hirsutismo. Desafortunadamente, las autoevaluaciones de las pacientes, así como la repercusión del hirsutismo en la calidad de vida, fueron resultados que se abordaron de manera insuficiente en los estudios.

Los eventos adversos reportados con los diferentes fármacos son bien conocidos, es decir, dolor en el estómago y los intestinos, sensibilidad mamaria, reducción de la libido y piel seca con flutamida y finasterida; sangrado irregular con espironolactona; náuseas, diarrea e distensión abdominal con metformina; y sofocos, reducción de la libido, sequedad vaginal, sensibilidad mamaria y cefalea con los análogos de la GnRH.

No hubo diferencias importantes en los niveles de andrógeno sanguíneo entre los diferentes grupos de tratamiento, los AO tuvieron un efecto positivo sobre el acné, y de igual manera los sensibilizadores a la insulina mejoraron el patrón menstrual.

Se esperaba encontrar evidencia de que las terapias combinadas de un AO con un antiandrógeno fueran más eficaces que, por ejemplo, los AO solos, pero la falta de estudios no permitió establecer estas conclusiones.

En general se concluyó que los AO (especialmente con actividad antiandrogénica), los AO combinados con acetato de ciproterona, la flutamida y la espironolactona son eficaces para tratar el hirsutismo. Sin embargo, en general se requieren medidas cosméticas adicionales (depilación, depilación con cera, decoloración, electrólisis, láser y fotodepilación) porque todos los tratamientos necesitan al menos seis a 12 meses para alcanzar el efecto óptimo. Además, debido a la angustia asociada con el hirsutismo y la repercusión sobre la calidad de vida, el apoyo psicológico debe formar parte del enfoque terapéutico.

Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia sobre los diferentes resultados se consideró, como promedio, moderada a muy baja. Las principales razones fueron que los estudios fueron no cegados o tuvieron un tamaño de la muestra pequeño.

Conclusiones de los autores: 

Los tratamientos pueden necesitar incorporar terapias farmacológicas, procedimientos cosméticos y apoyo psicológico. Para el hirsutismo leve hay evidencia de calidad limitada de que los AO son eficaces. La flutamida 250 mg dos veces al día y la espironolactona 100 mg diarios parecieron ser eficaces y seguras, aunque la evidencia fue de calidad baja a muy baja. La finasterida 5 mg diarios mostró resultados inconsistentes en diferentes comparaciones, por lo que no se pueden establecer conclusiones firmes. Los efectos secundarios de los antiandrógenos y la finasterida son bien conocidos, por lo que se deben considerar al tomar decisiones clínicas. Hubo evidencia de calidad muy baja de que la metformina no fue eficaz para el hirsutismo y, aunque los análogos de GnRH mostraron resultados inconsistentes para reducir el hirsutismo, tienen efectos secundarios significativos.

Los estudios de investigación adicionales deben consistir en ensayos bien diseñados, rigurosamente informados y de comparación directa que examinen los AO combinados con antiandrógenos o un inhibidor de la 5α-reductasa contra la monoterapia con AO, así como los diferentes antiandrógenos e inhibidores de la 5α-reductasa entre sí. Los resultados se deben basar en escalas estandarizadas de evaluación de las participantes de la eficacia del tratamiento, con un énfasis mayor en el cambio en la calidad de vida como resultado del tratamiento.

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Antecedentes: 

Entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad fértil sufren hirsutismo, que consiste en un crecimiento excesivo del pelo terminal en áreas sensibles a los andrógenos (patrón masculino). Es un trastorno angustiante con una repercusión importante sobre la calidad de vida. La causa más frecuente es el síndrome de ovario poliquístico. Hay muchas opciones de tratamiento, pero no está claro cuáles son las más eficaces.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones (excepto la terapia con láser y fotodepilación sola) para el hirsutismo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL (2014, número 6), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y en cinco registros de ensayos, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener ensayos adicionales. La última búsqueda fue en junio 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) en pacientes hirsutas con síndrome de ovario poliquístico, hirsutismo idiopático o hiperandrogenismo idiopático.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores independientes realizaron la selección de estudios, la extracción de datos, la evaluación del "Riesgo de sesgo", y los análisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron 157 estudios (tamaños de la muestra de 30 a 80) que incluyeron a 10 550 mujeres (media de la edad 25 años). La mayoría de los estudios (123/157) tuvo riesgo de sesgo "alto", 30 "incierto" y cuatro "bajo". La falta de cegamiento fue la fuente más frecuente de sesgo. La duración del tratamiento fue de seis a 12 meses. Cuarenta y ocho estudios no proporcionaron datos utilizables o recuperables, es decir, no hubo datos separados de las pacientes con hirsutismo, eran actas de congresos y tuvieron pérdidas durante el seguimiento por encima del 40%.

Los resultados primarios, "mejoría del hirsutismo informado por el participante" y "cambio en la calidad de vida relacionada con la salud", se abordaron en pocos estudios y los eventos adversos solamente en la mitad. En la mayoría de las comparaciones no hubo evidencia suficiente para determinar si difirió el número de eventos adversos informados. Estos incluyeron eventos adversos conocidos: molestias gastrointestinales, sensibilidad mamaria, reducción de la libido, piel seca (flutamida y finasterida); sangrado irregular (espironolactona); náuseas, diarrea, distensión abdominal (metformina); sofocos, reducción de la libido, sequedad vaginal, cefalea (análogos de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]).

La evaluación del médico del hirsutismo y el cambio en los niveles de los andrógenos se abordaron en la mayoría de las comparaciones; el cambio en el índice de masa corporal (IMC) y la mejoría de otros signos clínicos de hiperandrogenismo en un tercio de los estudios.

La calidad de la evidencia fue moderada a muy baja para la mayoría de los resultados.

Hubo evidencia de calidad muy baja del efecto de dos anticonceptivos orales (AO) (etinil estradiol + acetato de ciproterona versus etinil estradiol + desogestrel) sobre el cambio a partir del valor inicial de las puntuaciones Ferriman-Gallwey. La diferencia de medias (DM) fue -1,84 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,86 a 0,18).

Hubo evidencia de calidad muy baja de que la flutamida 250 mg, dos veces al día, redujo las puntuaciones Ferriman-Gallwey más eficazmente que placebo (DM -7,60; IC del 95%: -10,53 a -4,67 y DM -7,20; IC del 95%: -10,15 a -4,25). Las evaluaciones de las participantes en un estudio con 20 participantes confirmaron estos resultados (cociente de riesgos [CR] 17,00; IC del 95%: 1,11 a 259,87).

La espironolactona 100 mg diaria fue más eficaz que placebo para reducir las puntuaciones Ferriman-Gallwey (DM -7,69; IC del 95%: -10,12 a -5,26) (evidencia de calidad baja). También mostró una efectividad similar que la flutamida en dos estudios (DM- 1,90; IC del 95%: -5,01 a 1,21 y DM 0,49; IC del 95%: -1,99 a 2,97) (evidencia de calidad muy baja), así como la finasterida en dos estudios (DM 1,49; IC del 95%: -0,58 a 3,56 y DM 0,40; IC del 95%: -1,18 a 1,98) (evidencia de calidad baja).

Aunque hubo evidencia de calidad muy baja de una diferencia en la reducción de las puntuaciones Ferriman-Gallwey para la finasterida 5 mg a 7,5 mg diarios versus placebo (DM -5,73; IC del 95%: -6,87 a -4,58), fue poco probable que dicha diferencia fuera clínicamente significativa. Estos resultados se reforzaron por las evaluaciones de las participantes (CR 2,06; IC del 95%: 0,99 a 4,29 y CR 11,00; IC del 95%: 0,69 a 175,86). Sin embargo, la finasterida mostró resultados inconsistentes en las comparaciones con otros tratamientos, y no es posible establecer conclusiones firmes.

La metformina no demostró efectos beneficiosos sobre placebo en la reducción de las puntuaciones Ferriman-Gallwey (DM 0,05; IC del 95%: -1,02 a 1,12), pero la calidad de la evidencia fue baja. Los resultados con respecto a la efectividad de los análogos de GnRH no fueron consistentes y variaron de mejorías mínimas a importantes.

No fue posible agrupar los datos de los AO con acetato de ciproterona 20 mg a 100 mg debido a la heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios. Sin embargo, el agregado de acetato de ciproterona al AO proporcionó mayores reducciones en las puntuaciones Ferriman-Gallwey.

Dos estudios que compararon finasterida 5 mg y espironolactona 100 mg no mostraron diferencias en las evaluaciones de las participantes ni una reducción de las puntuaciones Ferriman-Gallwey (evidencia de calidad baja). No fue posible agrupar las puntuaciones Ferriman-Gallwey de tres estudios que compararon flutamida versus metformina (I² = 62%). Un estudio que comparó flutamida 250 mg dos veces al día con metformina 850 mg dos veces al día durante 12 meses y que alcanzó una dosis acumulativa mayor que los otros dos estudios que evaluaron esta comparación, mostró que la flutamida fue más eficaz (DM -6,30; IC del 95%: -9,83 a -2,77) (evidencia de calidad muy baja). No fue posible agrupar los datos que muestran reducciones de las puntuaciones Ferriman-Gallwey de cuatro estudios que compararon finasterida con flutamida, ya que los resultados no fueron consistentes (I² = 67%).

Los estudios que examinaron los efectos de las dietas hipocalóricas informaron reducciones del IMC, pero no dieron lugar a reducciones de las puntuaciones Ferriman-Gallwey. Aunque habitualmente se utilizan ciertas medidas cosméticas, no se identificaron ECA relevantes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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