Cirugía para el dolor de la pierna y espalda causado por daño a los discos espinales

Antecedentes

Cuando los discos ubicados entre las vértebras de la columna presentan daños (herniación), el gel blando dentro de ellos empuja la pared del disco y presiona contra los nervios o la médula espinal, lo cual causa un dolor urente en las piernas y dolor en la espalda. Cuando este trastorno sucede en la zona lumbar de la espalda, el mismo se conoce como herniación discal lumbar.

Pregunta de la revisión

El tratamiento principal para este trastorno es la discectomía lumbar, que incluye la extracción de la parte del disco que ejerce presión en los nervios. Existen dos tipos principales de esta cirugía. El primer tipo es la microdiscectomía estándar, que puede realizarse con la ayuda de magnificación con microscopio o lupa binocular, o la discectomía abierta en la cual los cirujanos no utilizan microscopio ni lupa (MD/DA). Sin embargo, todos los pasos de las cirugías son similares. El segundo tipo de cirugía incluye los procedimientos de discectomía mínimamente invasiva (DMI). La DMI incluye una incisión más pequeña y menos daño al tejido circundante. Se examinaron las pruebas para observar si un tipo de intervención quirúrgica es más efectiva que el otro tipo de cirugía en cuanto a los resultados después de la intervención quirúrgica incluido el dolor en las piernas, el dolor lumbar, los problemas con la movilidad o el adormecimiento y la discapacidad.

Características de los estudios

Se encontraron 11 estudios hasta noviembre de 2013 que examinaron a 1172 personas, con estudios que variaron de 22 a 325 participantes y de edades entre 12 y 70 años. Todos habían probado tratamientos no quirúrgicos y todos presentaban dolor en la pierna que era peor que el dolor de espalda. El período de seguimiento después de la cirugía varió entre cinco días y 56 meses.

Resultados clave

Los pacientes sometidos a la MD/DA presentaron menos dolor en las piernas, y menos dolor lumbar, aunque la diferencia fue pequeña. Presentaron menor probabilidad de necesitar una segunda cirugía debido a que la primera no había sido exitosa. Se sintieron levemente mejor en algunos aspectos físicos de la calidad de vida, aunque nuevamente la diferencia fue demasiado pequeña para ser significativa. En cuanto a las complicaciones, las dos cirugías fueron similares, aunque los pacientes sometidos a una MD/DA presentaron mayor probabilidad de tener infecciones de la herida.

Calidad de la evidencia

Muchos de los estudios se realizaron en un número pequeño de pacientes y presentaron un riesgo alto de sesgo, por lo cual la calidad general de las pruebas sobre el dolor de la pierna y el dolor lumbar fue baja.

Conclusiones de los autores: 

La DMI puede ser inferior en cuanto al alivio del dolor de la pierna, el DL y la nueva hospitalización; sin embargo, las diferencias en el alivio del dolor parecieron ser pequeñas y pueden no ser clínicamente importantes. Las ventajas potenciales de la DMI son el menor riesgo de infección del sitio quirúrgico y otras infecciones. La DMI puede asociarse con una estancia hospitalaria más corta aunque las pruebas fueron inconsistentes. Teniendo en cuenta estas ventajas potenciales, se necesita más investigación para definir las indicaciones apropiadas para la DMI como una alternativa a la MD/DA estándar.

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Antecedentes: 

La microdiscectomía o discectomía abierta (MD/DA) son los procedimientos estándar para la herniación discal lumbar sintomática e incluyen la extracción de la porción del disco intervertebral que comprime la raíz nerviosa o la médula espinal (o ambas) con o sin la ayuda de lupa binocular o magnificación con microscopio. Las ventajas potenciales de los procedimientos más nuevos de discectomía mínimamente invasiva (DMI) sobre la MD/DA estándar incluyen menor pérdida sanguínea, menor dolor posoperatorio, una hospitalización más corta y el retorno al trabajo de forma más temprana.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la DMI versus MD/DA para el tratamiento de la discopatía intervertebral lumbar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (noviembre 2013), MEDLINE (1946 hasta noviembre 2013) y en EMBASE (1974 hasta noviembre 2013) y no se aplicaron restricciones de idioma. También se estableció contacto con expertos en el tema para obtener estudios adicionales y se revisaron las listas de referencias de los estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios (ECCA) que compararon la MD/DA con una DMI (discectomía lumbar percutánea endoscópica interlaminar o transforaminal, microdiscectomía tubular transmuscular y discectomía lumbar percutánea automatizada) para el tratamiento de la radiculopatía lumbar secundaria a la discopatía en adultos. Se evaluaron los siguientes resultados primarios: dolor relacionado con la ciática o dolor lumbar (DL) según lo medido en una escala analógica visual, resultados específicos de la ciática como el déficit neurológico de la extremidad inferior o la incontinencia fecal/urinaria y los resultados funcionales (incluida la actividad diaria o el retorno al trabajo). También se evaluaron los siguientes resultados secundarios: complicaciones de la intervención quirúrgica, duración de la estancia hospitalaria, uso de opioides posoperatorios, calidad de vida y satisfacción general del participante. Dos autores examinaron los resúmenes de datos y los artículos para su inclusión. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por La Colaboración Cochrane. Se utilizaron los formularios desarrollados previamente para extraer los datos y dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo. Para el análisis estadístico, se utilizaron los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos con intervalos de confianza (IC) del 95% para cada resultado.

Resultados principales: 

Se identificaron 11 estudios (1172 participantes). Se evaluaron siete de cada 11 estudios como de riesgo general de sesgo alto. Hubo pruebas de baja calidad de que la DMI se asoció con mayor dolor de la pierna que la MD/DA al momento del seguimiento que varió de seis meses a dos años (p.ej. un año más tarde: DM 0,13; IC del 95%: 0,09 a 0,16), aunque las diferencias fueron pequeñas (menos de 0,5 puntos en una escala de 0 a 10) y no alcanzaron los umbrales estándar para una diferencia clínicamente significativa. Hubo pruebas de baja calidad de que la DMI se asoció con mayor DL que la MD/DA a los seis meses de seguimiento (DM 0,35; IC del 95%: 0,19 a 0,51) y a los dos años (DM 0,54; IC del 95%: 0,29 a 0,79). No hubo diferencias significativas un año más tarde (escala de 0 a 10: DM 0,19; IC del 95%: -0,22 a 0,59). La heterogeneidad estadística fue pequeña a alta (estadística I2 = 35% a los seis meses, 90% un año más tarde y 65% a los dos años). No hubo diferencias claras entre las técnicas de DMI y de MD/DA en otros resultados primarios relacionados con la discapacidad funcional (Oswestry Disability Index mayor que seis meses después de la cirugía) y la persistencia de déficits neurológicos motores y sensoriales, aunque las pruebas sobre los déficits neurológicos fueron limitadas por los números pequeños de participantes en los ensayos con déficits neurológicos al inicio. Hubo sólo un estudio para cada uno de los resultados específicos de la ciática incluido el Sciatica Bothersomeness Index y el Sciatica Frequency Index, que no necesitó análisis adicional. Para los resultados secundarios, la DMI se asoció con un riesgo menor de infección del sitio quirúrgico y otras infecciones, aunque se relacionó con un riesgo mayor de nueva hospitalización debido a la herniación discal recurrente. Además, la DMI se asoció con una calidad de vida levemente inferior (menos de 5 puntos en una escala de 100 puntos) en algunas medidas de la calidad de vida, como algunas subclases físicas del Short Form de 36 ítems. Algunos ensayos encontraron que la DMI se asoció con una duración más corta de la hospitalización que la MD/DA, aunque los resultados fueron inconsistentes.

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