Prostaglandinas para el tratamiento de la placenta retenida

Las pruebas de investigación médica son escasas e insuficientes para apoyar el uso sistemático de prostaglandinas para el tratamiento de la placenta retenida.

La placenta retenida afecta al 0,5% a 3% de las mujeres luego del parto y es una causa principal de muerte materna causada por la hemorragia posparto. El tratamiento de la placenta retenida generalmente incluye la extracción manual o el legrado bajo anestesia (que no siempre está disponible de inmediato). Los procedimientos quirúrgicos en sí pueden asociarse con hemorragia y también infección y perforación uterina. Las prostaglandinas o sus análogos, administrados por cualquier vía, podrían ser un tratamiento alternativo especialmente en los países en desarrollo. Dicho tratamiento médico puede facilitar la expulsión de la placenta retenida y ser una alternativa más segura a la cirugía.

La revisión identificó tres estudios controlados aleatorios (con la participación de 244 mujeres) que compararon el uso de prostaglandinas con placebo. Actualmente hay pruebas limitadas y de muy baja calidad en relación con la efectividad y la seguridad de la administración de prostaglandinas para el tratamiento de la placenta retenida. La administración de prostaglandinas dio lugar a una reducción en la necesidad de extracción manual de la placenta, la hemorragia posparto grave y la necesidad de transfusión de sangre aunque ninguna de las diferencias logró significación estadística. Se necesitan estudios mucho más amplios y con el poder estadístico suficiente para confirmar que estos efectos beneficiosos clínicamente importantes no son sólo resultados del azar. De igual manera, no se detectó ninguna diferencia entre las prostaglandinas y el placebo en la pérdida sanguínea media o el tiempo medio desde la inyección hasta la extracción de la placenta (minutos). La prostaglandina fue administrada por infusión intravenosa (análogo de E2 sulprostona) en un estudio que incluyó a 50 mujeres y fue administrada por vía oral o de forma sublingual (análogo de E1 misoprostol) en los otros dos estudios que incluyeron a 194 mujeres.

Los temblores fueron más frecuentes en las pacientes que recibieron prostaglandina aunque no hubo diferencias claras en los vómitos, la cefalea, el dolor materno o las náuseas en comparación con placebo. Los ensayos fueron pequeños y de mala calidad metodológica. La calidad de las pruebas es muy baja debido a las limitaciones de los estudios, la inconsistencia y los resultados imprecisos (pocas mujeres y eventos de resultado con intervalos de confianza amplios). Dos estudios se interrumpieron de forma temprana debido a un beneficio aparente.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente hay pruebas limitadas y de muy baja calidad en relación con la efectividad y la seguridad de la administración de prostaglandinas para el tratamiento de la placenta retenida. La administración de prostaglandinas dio lugar a una reducción en la necesidad de extracción manual de la placenta, la hemorragia posparto grave y la transfusión de sangre aunque ninguna de las diferencias logró significación estadística. Se necesitan estudios mucho más amplios y con el poder estadístico adecuado para confirmar que estos efectos beneficiosos clínicamente importantes no son sólo resultados del azar.

De igual manera, no se detectó ninguna diferencia entre las prostaglandinas y el placebo en la pérdida sanguínea media o el tiempo medio desde la inyección hasta la extracción de la placenta (minutos) o los efectos secundarios (vómitos, cefalea, dolor y náuseas entre la inyección y el alta de la sala de trabajo de parto) excepto por los "temblores" que fueron más frecuentes en las pacientes que recibieron prostaglandina. Los estudios incluidos fueron de calidad deficiente y hay poca confianza en los cálculos del efecto; es probable que el efecto verdadero sea significativamente diferente. No es posible realizar recomendaciones acerca de los cambios en la práctica clínica. Se necesita más investigación de alta calidad en esta área.

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Antecedentes: 

La placenta retenida afecta a entre un 0,5% y un 3% de las mujeres tras el parto y es una causa principal de muerte materna debido a la hemorragia posparto. Generalmente, la placenta retenida se ha tratado mediante la extracción manual o el legrado bajo anestesia, que pueden asociarse con hemorragia, infección y perforación uterina. El tratamiento médico para facilitar la expulsión de la placenta retenida podría ser una alternativa segura para evitar la intervención quirúrgica.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las prostaglandinas para el tratamiento de la placenta retenida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (1 diciembre 2013), LILACS (1982 hasta el 1 diciembre 2013), SciELO (1998 hasta el 1 diciembre 2013), Web of Science (2001 hasta el 1 diciembre 2013), openSIGLE (1997 hasta el 1 diciembre 2013), World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 diciembre) y en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (1 diciembre 2013). También se contactó con los autores de los estudios incluidos y se revisaron las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos controlados aleatorios que compararan la administración de prostaglandinas (o análogos de prostaglandina) con placebo, tratamiento expectante, fármacos tocolíticos, otras prostaglandinas o intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la placenta retenida tras el parto vaginal de neonatos vivos únicos a partir de las 20 semanas de gestación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y evaluaron su calidad. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se verificó la exactitud de los datos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante consenso o consulta con un tercer autor de la revisión cuando fue necesario. Se contactó con los autores de los estudios incluidos para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos con 244 mujeres. Se consideró que los estudios presentaban un alto riesgo de sesgo.

Las prostaglandinas utilizadas fueron análogo de PG E2 (sulprostona) en 50 participantes y análogo de PG E1 (misoprostol) en 194 participantes a una dosis de 250 mcg y 800 mcg respectivamente. Las prostaglandinas, comparadas con placebo, no fueron superiores para reducir la tasa de extracción manual de la placenta (cociente de riesgos [CR] promedio 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 1,27), la hemorragia posparto grave (CR 0,80; IC del 95%: 0,55 a 1,15), la necesidad de transfusión de sangre (CR 0,72; IC del 95%: 0,43 a 1,22), la pérdida sanguínea media (diferencia de medias [DM] -205,26 mL; IC del 95%: -536,31 a 125,79; efectos aleatorios) y el tiempo medio desde la inyección hasta la extracción de la placenta (DM -7,00 minutos; IC del 95%: -21,20 a 7,20). Los efectos secundarios no fueron diferentes entre los grupos (vómitos, cefalea, dolor y náuseas entre la inyección y el alta de la sala de trabajo de parto), con la excepción de los temblores, que fueron más frecuentes en las pacientes que recibieron prostaglandinas (CR 10,00; IC del 95%: 1,40 a 71,49). No se obtuvieron datos sobre los resultados primarios de la mortalidad materna y la necesidad de agregar otro uterotónico terapéutico.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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