Profilaxis con antibióticos para la prevención de complicaciones relacionadas con el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en pacientes quirúrgicos

La mayoría de las infecciones bacterianas de la herida después de una cirugía curan de forma natural o después de tratamiento con antibióticos. Algunas bacterias son resistentes a los antibióticos utilizados frecuentemente, p.ej. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). La infección por SARM después de la cirugía es poco frecuente, pero puede presentarse en las heridas (infecciones del sitio quirúrgico o ISQ), el tórax o la sangre (bacteriemia) y puede poner en peligro la vida del paciente. Las ISQ por SARM ocurren en el 1% al 33% de los pacientes a los que se les realiza cirugía (según el tipo de operación) y dan lugar a la hospitalización prolongada.

Los antibióticos se pueden utilizar individualmente o combinados, y administrarse durante diferentes períodos de tiempo. Para identificar el/los mejor/es antibiótico/s, o patrón de dosis, para prevenir la aparición de infección por SARM después de cirugía, se investigaron los estudios que compararon diferentes antibióticos entre sí, o con ningún tratamiento, para prevenir la ISQ por SARM. Solo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), y no se establecieron limitaciones con respecto al idioma, la fecha de publicación ni el tamaño del ensayo. Dos revisores identificaron los estudios y extrajeron los datos de forma independiente.

Se incluyeron 12 ECA con 4704 participantes. Once ensayos compararon 16 tratamientos con antibióticos preventivos (profilácticos), y uno comparó profilaxis con antibiótico con ninguna profilaxis. En general no se conocía el estado de SARM de los participantes antes de la cirugía.

Cuatro estudios informaron las muertes (14/1401 participantes): aproximadamente el 1% de los participantes murió por cualquier causa después de la cirugía, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Cuatro ensayos informaron eventos adversos graves relacionados con el antibiótico; no hubo eventos en 561 participantes. Ninguno de los ensayos informó calidad de vida, duración de la estancia hospitalaria ni uso de recursos de asistencia sanitaria. En general, hubo 221 ISQ debido a cualquier bacteria en 4032 pacientes (6%) y 46 ISQ por SARM en 4704 pacientes (1%). No hubo diferencias significativas en el desarrollo de ISQ entre las 15 comparaciones de un tratamiento antibiótico contra otro. Cuando la profilaxis con antibióticos con co-amoxiclav se comparó con ninguna profilaxis con antibióticos, una proporción significativamente menor de pacientes desarrolló ISQ después de recibir co-amoxiclav (reducción del 74% en todas las ISQ y reducción del 95% en todas las ISQ por SARM).

Dos ensayos informaron que 19 participantes desarrollaron infección por SARM en las heridas (ISQ), el tórax o la sangre, pero no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que la desarrollaron entre las dos comparaciones.

La profilaxis con co-amoxiclav disminuyó la proporción de pacientes que desarrollaron infecciones por SARM en comparación con ninguna profilaxis con antibióticos en pacientes sin cáncer a los que se les realizó cirugía para la inserción de sondas alimentarias en el estómago mediante endoscopia, aunque lo anterior se puede deber a la disminución de la infección general, lo que a su vez evitó que las heridas se infectaran secundariamente por SARM. Actualmente no hay otras pruebas de que una combinación de antibióticos profilácticos, o una mayor duración del tratamiento con antibióticos, tenga efectos beneficiosos para los pacientes a los que se les realizó cirugía en cuanto a la reducción de las infecciones por SARM. Se necesitan ECA bien diseñados para evaluar diferentes tratamientos antibióticos para la prevención de las infecciones por SARM después de la cirugía.

Conclusiones de los autores: 

La profilaxis con co-amoxiclav disminuye la proporción de pacientes que desarrollan infecciones por SARM en comparación con placebo en pacientes sin enfermedad maligna a los que se les realiza una inserción de gastrostomía endoscópica percutánea, aunque lo anterior se puede deber a la disminución de la infección general, lo que evita por su parte que las heridas se infecten secundariamente por SARM. Actualmente no hay otras pruebas que indiquen que el uso de una combinación de antibióticos profilácticos múltiples o la administración de antibióticos profilácticos durante mayor tiempo tiene un efecto beneficioso para los pacientes a los que se les realiza cirugía en cuanto a la reducción de las infecciones por SARM. Se necesitan ECA bien diseñados sobre este tema que evalúen la efectividad clínica de diferentes regímenes antibióticos.

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Antecedentes: 

Generalmente el riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) después de cirugía es bajo, pero afecta hasta el 33% de los pacientes después de algunos tipos de cirugía. La infección postoperatoria por SARM puede ocurrir como infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), infecciones torácicas o infecciones sanguíneas (bacteriemia). La incidencia de ISQ por SARM varía del 1% al 33% según el tipo de cirugía realizada y el estado portador de los pacientes tratados. No se conoce el régimen del antibiótico profiláctico óptimo para la prevención del SARM después de la cirugía.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de todos los métodos de profilaxis con antibióticos en la prevención de la infección postoperatoria por SARM y las complicaciones relacionadas en pacientes a los que se les realiza cirugía.

Estrategia de búsqueda (: 

En marzo de 2013 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (The Cochrane Library); NHS Economic Evaluation Database (The Cochrane Library); Health Technology Assessment (HTA) Database (The Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid EMBASE; y EBSCO CINAHL.

Criterios de selección: 

Solamente se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un régimen antibiótico utilizado como profilaxis para las ISQ (y otras infecciones postoperatorias) con otro régimen antibiótico o sin antibiótico, y que informaron el estado de resistencia a la meticilina de los microorganismos cultivados. La búsqueda de ECA no se limitó por el idioma, el estado de publicación, el año de publicación ni el tamaño de la muestra.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores identificaron los ensayos para la inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. Se calculó el cociente de riesgos (CR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar los resultados binarios entre los grupos y se planificó calcular la diferencia de medias (DM) con los IC del 95% para comparar los resultados continuos. Se planificó realizar el metanálisis con el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios. Siempre que fue posible se realizó el análisis de intención de tratar.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 12 ECA con 4704 participantes. Once ensayos realizaron 16 comparaciones directas de diferentes regímenes antibióticos profilácticos. La profilaxis con antibióticos se comparó con ninguna profilaxis con antibióticos en un ensayo. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. Con la excepción de un ensayo en el que todos los participantes fueron positivos como portadores nasales de SARM o habían presentado infecciones anteriores por SARM, no parece que el SARM se haya probado o erradicado antes de la cirugía; tampoco parece que hubiera una alta prevalencia del estado de portador de SARM en los pacientes a los que se les realizó cirugía.

No hubo similitud clínica suficiente entre los ensayos para realizar un metanálisis. La mortalidad general por todas las causas en cuatro ensayos que informaron la mortalidad fue 14/1401 (1,0%) y no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de intervención y control en cada una de las comparaciones individuales. No hubo eventos adversos graves relacionados con los antibióticos en cualquiera de los 561 pacientes asignados al azar a siete regímenes diferentes de antibióticos en cuatro ensayos (tres ensayos que informaron mortalidad y otro ensayo). Ninguno de los ensayos informó calidad de vida, duración total de la estancia hospitalaria ni uso de los recursos de asistencia sanitaria. En general, 221/4032 pacientes (5,5%) desarrollaron una ISQ debido a todos los microorganismos, y 46/4704 (1,0%) pacientes desarrollaron ISQ debido a SARM.

En las 15 comparaciones de un régimen antibiótico con otro, no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que desarrollaron ISQ. En el único ensayo que comparó un régimen antibiótico con placebo, la proporción de pacientes que desarrolló ISQ fue significativamente menor en el grupo que recibió profilaxis con antibióticos con co-amoxiclav (o cefotaxima si eran alérgicos a la penicilina) en comparación con placebo (todas las ISQ: CR 0,26; IC del 95%: 0,11 a 0,65; ISQ por SARM CR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,83). En dos ensayos que informaron infecciones por SARM diferentes de la ISQ, 19/478 (4,5%) pacientes desarrollaron infecciones por SARM que incluyeron ISQ, infección torácica y bacteriemia. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que desarrolló infecciones por SARM en cualquier sitio corporal en estas dos comparaciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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