Metotrexato solo o en combinación con otros fármacos para la artritis reumatoide

Los investigadores de la Colaboración Cochrane realizaron una revisión de los efectos del metotrexato tomado solo o con otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) en pacientes con artritis reumatoide. Después de buscar todos los estudios relevantes hasta el 19 de enero de 2016, se encontraron 158 estudios con más de 37 000 pacientes. Estos estudios se publicaron entre 1985 y 2016 y tuvieron una duración de entre 12 semanas y dos años. A continuación se resumen los resultados:

En los pacientes con artritis reumatoide, en comparación con tomar metotrexato solo:

- La combinación metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina y metotrexato + la mayoría de los FARME biológicos mejora la actividad de la enfermedad. Otras combinaciones de tratamientos (metotrexato + hidroxicloroquina, metotrexato + leflunomida, metotrexato + inyecciones de oro) pueden mejorar la actividad de la enfermedad en los pacientes que no responden al metotrexato solo.

- Las combinaciones de metotrexato + varios FARME biológicos (adalimumab, etanercept, certolizumab, o infliximab) reducen ligeramente el daño articular (observado por rayos X) al año en los pacientes que no han tomado metotrexato anteriormente.

- Las combinaciones de metotrexato + azatioprina, metotrexato + ciclosporina y metotrexato + tocilizumab (8 mg/kg) probablemente aumentan las probabilidades de interrumpir el fármaco debido a un efecto secundario.

¿Qué es la artritis reumatoide y qué es el metotrexato y otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad?

Cuando se presenta artritis reumatoide (AR), el sistema inmunitario, que normalmente combate las infecciones, ataca el recubrimiento de las articulaciones. Lo anterior provoca que las articulaciones se inflamen y se pongan rígidas y dolorosas. En la actualidad no existe una cura para la AR, de modo que los tratamientos intentan aliviar el dolor y la rigidez y mejorar la capacidad de moverse. Afortunadamente hay muchos fármacos que pueden controlar eficazmente la enfermedad. Estos fármacos se conocen como fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, o FARME. El metotrexato se considera ampliamente el FARME preferido para la mayoría de los pacientes con AR porque funciona adecuadamente en la mayoría de los pacientes y en general se tolera bien. El metotrexato se puede utilizar solo o se puede combinar con otros FARME. Estos otros FARME incluyen fármacos que han estado disponibles y se han utilizado durante muchos años (como la sulfasalazina y la hidroxicloroquina), así como tratamientos más nuevos y costosos (FARME biológicos y tofacitinib). Es importante comprender cómo se comparan todos estos tratamientos en cuanto a los efectos beneficiosos y los efectos secundarios.

¿Qué les sucede a los pacientes con artritis reumatoide que toman metotrexato combinado con otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad?

A) Pacientes que nunca han tomado metotrexato anteriormente:

ACR 50 (número de articulaciones hipersensibles o inflamadas y otros resultados como el dolor y la discapacidad)

- 61 de 100 pacientes que tomaron metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina y de 56 a 67 pacientes de 100 que tomaron metotrexato + FARME biológicos o tofacitinib presentaron mejoría en los síntomas de su artritis reumatoide, en comparación con 41 de 100 pacientes que tomaron metotrexato solo.

Radiografías de las articulaciones:

- Los pacientes que tomaron metotrexato combinado con adalimumab, etanercept, certolizumab o infliximab presentaron una reducción pequeña de la progresión del daño articular (puntuación de Sharp-van der Heijde) al año en comparación con metotrexato oral, pero la cantidad de daño calculado, incluso con metotrexato oral, fue muy pequeña (aumento de 2,6 puntos).

Interrupción del fármaco debido a un efecto secundario

- 36 de 100 pacientes que tomaron metotrexato + azatioprina tuvieron que interrumpir el fármaco debido a un efecto secundario, en comparación con ocho de 100 que tomaron metotrexato solo.

B) Pacientes que han tomado metotrexato anteriormente:

ACR 50 (número de articulaciones hipersensibles o inflamadas y otros resultados como el dolor y la discapacidad)

- 61 de 100 pacientes que tomaron metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina y de 27 a 64 pacientes de 100 que tomaron metotrexato + FARME biológicos o tofacitinib presentaron mejoría en los síntomas de su artritis reumatoide, en comparación con 13 de 100 pacientes que tomaron metotrexato solo.

Radiografías de las articulaciones:

- Ningún tratamiento dio lugar a una reducción significativa de la cantidad de daño articular observado en los rayos X al año.

Interrupción del fármaco debido a un efecto secundario

- 21 de 100 pacientes que tomaron metotrexato + ciclosporina y 12 de 100 pacientes que tomaron metotrexato + tocilizumab (8 mg/kg) tuvieron que interrumpir el fármaco debido a un efecto secundario, en comparación con siete pacientes de 100 que tomaron metotrexato solo.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron pruebas de alta calidad de que el tratamiento de combinación con metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina (tratamiento triple) o metotrexato + la mayoría de los FARME biológicos o tofacitinib fueron igualmente efectivos para controlar la actividad de la enfermedad y generalmente bien tolerados en pacientes que no habían recibido tratamiento anterior con metotrexato o después de una respuesta insuficiente al metotrexato. Metotrexato + algunos FARME biológicos fue superior a metotrexato para prevenir el daño articular en los pacientes que no habían recibido tratamiento anterior con metotrexato, pero la magnitud de estos efectos al año fue pequeña.

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Antecedentes: 

El metotrexato se considera el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) de elección para el tratamiento de la artritis reumatoide, pero hay controversia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales adicionales de combinar el metotrexato con otros FARME.

Objetivos: 

Comparar el metotrexato y las combinaciones de FARME con metotrexato para la artritis reumatoide en pacientes que no habían recibido tratamiento o con una respuesta insuficiente al metotrexato.

Resultados principales: 

Se incluyeron 158 ensayos con más de 37 000 pacientes. Pacientes que no habían recibido tratamiento anterior con metotrexato: Varias combinaciones de tratamiento con metotrexato fueron estadísticamente superiores al metotrexato oral para la respuesta ACR50: metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina ("tratamiento triple"), metotrexato + varios productos biológicos (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab, tocilizumab) y tofacitinib. La probabilidad calculada de respuesta ACR50 fue similar entre estos tratamientos (rango: 56% al 67%, pruebas de calidad moderada a alta), en comparación con el 41% para el metotrexato. El metotrexato combinado con adalimumab, etanercept, certolizumab, o infliximab fue estadísticamente superior al metotrexato oral para inhibir la progresión radiográfica (pruebas de calidad moderada a alta), pero el cambio medio calculado al año con todos los tratamientos fue menor que la diferencia mínima clínicamente importante de cinco unidades en la escala Sharp-van der Heijde. El metotrexato + azatioprina tuvo estadísticamente más retiros debido a eventos adversos que el metotrexato oral, y el tratamiento triple tuvo estadísticamente menos retiros debido a eventos adversos que el metotrexato + infliximab (cociente de tasas 0,26; intervalo de confianza del 95%: 0,06 a 0,91). Pacientes con respuesta insuficiente al metotrexato: En los pacientes con una respuesta insuficiente al metotrexato, varios tratamientos fueron significativamente superiores desde el punto de vista estadístico al metotrexato oral para la respuesta ACR50: tratamiento triple (pruebas de calidad moderada), metotrexato + hidroxicloroquina (pruebas de calidad baja), metotrexato + leflunomida (pruebas de calidad moderada), metotrexato + oro intramuscular (pruebas de calidad muy baja), metotrexato + mayoría de los productos biológicos (pruebas de calidad moderada a alta) y metotrexato + tofacitinib (pruebas de calidad alta). Hubo una probabilidad del 61% de una respuesta ACR50 con el tratamiento triple, en comparación con un rango del 27% al 64% para las combinaciones de metotrexato + FARME biológicos que fueron significativamente superiores desde el punto de vista estadístico al metotrexato oral. Ningún tratamiento fue significativamente superior desde el punto de vista estadístico al metotrexato oral para inhibir la progresión radiográfica. Metotrexato + ciclosporina y metotrexato + tocilizumab (8 mg/kg) tuvieron una tasa estadísticamente mayor de retiros debido a eventos adversos que metotrexato oral, y metotrexato + abatacept tuvo una tasa estadísticamente inferior de retiros debido a eventos adversos que varios tratamientos.

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