Sedación farmacológica paliativa para adultos en fase terminal

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades que no son curables pueden tener una variedad de síntomas al final de la vida. Estos síntomas pueden incluir confusión (delirio), ansiedad, excitabilidad, dificultad para respirar (disnea), dolor, vómitos y angustia. Los fármacos que reducen el estado de conciencia (sedantes) pueden ayudar a aliviar estos síntomas cuando los pacientes están cerca de la muerte.

El tratamiento con sedantes puede variar en cuanto al nivel (leve, intermedio y profundo), y la duración (intermitente o continua) de la sedación.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en bases de datos internacionales en octubre de 2012 y de nuevo en diciembre de 2014 para obtener estudios de adultos con enfermedades terminales que requieren sedación para controlar los síntomas. Se encontraron 14 estudios con aproximadamente 4000 pacientes. Los estudios compararon sedación versus ninguna sedación. La mayoría de los pacientes en los estudios tenía cáncer (95%). Los estudios se realizaron en residencias, unidades de atención paliativa, hospitales y en el domicilio.

Resultados clave

Cinco estudios mostraron que los sedantes no aliviaron completamente el delirio ni la dificultad para respirar. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los otros síntomas. No hubo diferencias en el tiempo desde el ingreso o la derivación hasta la muerte.

Solamente un estudio informó los efectos secundarios y no informó problemas importantes.

Los estudios futuros se deben centrar en cómo los sedantes afectan a la calidad de vida del paciente, o la tranquilidad y la comodidad durante la fase previa a la muerte y cómo de bien controla la sedación los síntomas angustiantes. Los efectos secundarios deben informarse mejor.

Calidad de la evidencia

Los estudios no fueron ensayos controlados aleatorios (en los que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), por lo que se consideró que la calidad de las pruebas fue baja.

Conclusiones de los autores: 

No hubo pruebas suficientes acerca de la eficacia de la sedación paliativa en cuanto a la calidad de vida de los pacientes o el control de los síntomas. Hubo pruebas de que la sedación paliativa no aceleró la muerte,que ha sido una inquietud de los médicos y los familiares cuando se prescribe este tratamiento. Sin embargo, estas pruebas provienen de estudios de baja calidad, por lo que deben interpretarse con cautela. Se requieren estudios adicionales que midan específicamente la eficacia y la calidad de vida de los pacientes sedados en comparación con los pacientes no sedados y cuantifiquen los efectos adversos.

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Antecedentes: 

Los pacientes en fase terminal presentan diversos síntomas en las últimas horas y días de vida que incluyen delirio, agitación, ansiedad, excitabilidad terminal, disnea, dolor, vómitos y angustia psicológica y física. En la fase terminal de la vida estos síntomas pueden hacerse refractarios y no controlables con los tratamientos de apoyo y paliativos específicamente dirigidos a estos síntomas. El tratamiento de sedación paliativa es una posible solución para proporcionar alivio para estos síntomas que no responden. La sedación en los pacientes en fase terminal está destinada a proporcionar alivio de los síntomas que no responden y no se controlan con otros métodos. Las dosis de fármacos sedantes como las benzodiazepinas se ajustan para lograr el nivel deseado de sedación; el nivel de sedación se puede mantener fácilmente y el efecto es reversible.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas de los efectos beneficiosos de la sedación farmacológica paliativa sobre la calidad de vida, la supervivencia y los síntomas específicos que no responden en adultos en fase terminal durante sus últimos días de vida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 11), MEDLINE (1946 hasta noviembre de 2014), y en EMBASE (1974 hasta diciembre de 2014),mediante términos de búsqueda que representan los nombres y las clases de los fármacos sedantes, el estadio de la enfermedad y los diseños de los estudios.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorios, los ensayos controlados no aleatorios y los estudios observacionales (p.ej. estudios controlados tipo antes y después [before and after studies], series de tiempo interrumpido) con resultados cuantitativos. Se excluyeron los estudios con resultados cualitativos solamente o que no tuvieron un grupo de comparación (es decir, ningún grupo control o ninguna comparación dentro del grupo) (p.ej. series de casos de brazo único).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente examinaron los títulos y los resúmenes de las citas, así como el texto completo de los estudios potencialmente elegibles. Dos revisores de forma independiente realizaron la extracción de los datos mediante formularios de extracción de datos estándar. Un tercer revisor actuó como árbitro en ambas etapas. No se realizaron metanálisis debido a que no hubo datos suficientes para agrupar cualquier resultado; por lo tanto, los resultados se informaron de forma narrativa.

Resultados principales: 

Las búsquedas dieron lugar a 14 estudios incluidos con 4167 adultos, de los cuales 1137 recibieron sedación paliativa. Más del 95% de los pacientes tenía cáncer. Ningún estudio fue aleatorio o cuasialeatorio. Todos se consideraron series de casos clínicos consecutivas y solamente en tres la obtención de los datos fue prospectiva. El riesgo de sesgo fue alto debido a la falta de asignación al azar. Ningún estudio midió la calidad de vida o el bienestar del paciente, que fueron los resultados primarios de la revisión. Cinco estudios midieron el control de los síntomas mediante cuatro métodos diferentes, por lo que no fue posible el agrupamiento. Los resultados demostraron que, a pesar de la sedación, el delirio y la disnea continuaron siendo síntomas molestos en estos pacientes en los últimos días de su vida. El control de otros síntomas pareció ser similar en los pacientes sedados y no sedados. Solamente un estudio midió los efectos adversos no intencionales de los fármacos sedantes y no encontró eventos importantes; sin embargo, cuatro de 70 participantes parecieron presentar delirio inducido por el fármaco. El estudio no registró depresión respiratoria. De los 14 estudios, 13 midieron el tiempo de supervivencia desde el ingreso o la derivación hasta la muerte, y ninguno demostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo sedado y el no sedado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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