¿Qué funciona mejor para conservar el hueso de la mandíbula después de una extracción dental?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La extracción de un diente es un procedimiento habitual que puede utilizarse, por ejemplo, para:

- extraer los dientes dañados o enfermos;
- extraer los dientes que están en el lugar equivocado; o
- hacer espacio para otros dientes.

Después de una extracción dental, la parte del hueso de la mandíbula que solía sostener el diente se encoge porque ya no es necesaria para hacerlo. Si el hueso se encoge demasiado, esto puede:

- dificultar o imposibilitar la sustitución del diente perdido por uno artificial (un implante); y
- debilitar el soporte y la salud de los dientes cercanos.

Para limitar la pérdida de hueso tras la extracción de un diente, los dentistas o cirujanos pueden realizar una intervención denominada conservación del reborde alveolar (CRA). La CRA consiste en rellenar el hueco dejado por el diente que falta (utilizando una serie de materiales y técnicas diferentes), y dejar que cicatrice durante varios meses. El agujero se puede rellenar con hueso humano, animal o artificial. Se puede tapar (para evitar que las encías crezcan en el agujero) utilizando:

- materiales que tras un tiempo son absorbidos naturalmente por el organismo; o
- materiales que deben ser retirados con cirugía una vez que ya no son necesarios.

Para determinar si la CRA funciona para conservar el hueso de la mandíbula tras la extracción de un diente, se revisó la evidencia de los estudios de investigación. También se quería saber si algunos materiales y técnicas de CRA son mejores que otros.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

En primer lugar, se buscó en la literatura médica estudios que compararan:

- CRA contra ninguna CRA; o
- diferentes materiales o técnicas de CRA.

Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como las metodologías y los tamaños de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 16 estudios que hicieron un seguimiento de un total de 426 adultos durante al menos seis meses. Los estudios se realizaron en Norteamérica, Sudamérica, Europa y Asia. Cuatro estudios contaron con el apoyo de empresas farmacéuticas y de productos médicos. Los demás estudios recibieron financiación pública, no contaron con financiación específica o no informaron de la fuente de financiación.

CRA comparada con ninguna CRA

Ocho estudios compararon la CRA con ninguna CRA. En siete estudios se utilizó hueso animal para rellenar el hueco dejado por el diente faltante. En un estudio el agujero se rellenó con un hueso artificial.

Pérdida de hueso: la evidencia de los estudios indica que la CRA podría prevenir la pérdida de hueso tras la extracción de un diente. Sin embargo, no se tiene confianza en este hallazgo. Esto se debe a que los estudios informaron de resultados contradictorios y no informaron de sus métodos con claridad.

Complicaciones: la evidencia sobre las complicaciones (como las molestias o el dolor) fue variada. Un estudio informó de un retraso en la cicatrización en una persona tras la CRA. En otro, algunas personas presentaron dolor e inflamación después de la CRA. Otros no informaron complicaciones.

Implicaciones para los implantes dentales: la evidencia de los estudios en los que para la CRA se utilizaron huesos de animales indica que la CRA podría suponer poca o ninguna diferencia en la necesidad de agregar más hueso a la mandíbula antes de poder insertar los implantes. Sin embargo, no se tiene confianza en este hallazgo. Esto se debe a que los estudios informaron de resultados contradictorios y no informaron de sus métodos con claridad.

No está claro si la CRA afecta el éxito de los implantes o el aspecto de los dientes tras el implante. Esto se debe a que son muy pocos los estudios sólidos que lo han investigado.

Comparaciones entre diferentes materiales

Ocho estudios compararon el uso de diferentes materiales para la CRA (hueso animal frente a hueso artificial). En general, estos estudios no aportaron evidencia suficientemente sólida para determinar qué materiales funcionan mejor.

Pérdida de hueso: hay alguna evidencia que indica que podría haber poca o ninguna diferencia en la pérdida de hueso entre el hueso animal y el artificial. Sin embargo, no se tiene confianza en este hallazgo. Esto se debe a que los estudios informaron de resultados contradictorios y no informaron de sus métodos con claridad.

Complicaciones: la evidencia sobre las complicaciones fue variada. Algunos estudios informaron de enrojecimiento, dolor o inflamación, pero otros no informaron de que se hubieran producido complicaciones.

Implicaciones para los implantes dentales: la evidencia indica que el material utilizado podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la necesidad de agregar más hueso a la mandíbula antes de poder insertar los implantes. Sin embargo, no se tiene confianza en este hallazgo. Esto se debe a que los estudios informaron de resultados contradictorios y no informaron de sus métodos con claridad.

No está claro si los diferentes materiales y métodos para la CRA tienen efectos diferentes en el éxito de los implantes o en el aspecto de los dientes después del implante. Esto se debe a que son muy pocos los estudios sólidos que lo han investigado.

¿Qué significa esto?

No se sabe qué funciona mejor para conservar el hueso de la mandíbula después de una extracción dental. No está claro:

- si la CRA es mejor que ninguna CRA; ni
- si algunos materiales y técnicas de CRA son mejores que otros.

Esto se debe a que la evidencia disponible actualmente no es lo suficientemente sólida.

Los estudios futuros que informen claramente de sus métodos y hagan un seguimiento de las personas durante largos períodos ayudarán a reforzar la evidencia y a establecer conclusiones.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia está actualizada hasta marzo de 2021.

Conclusiones de los autores: 

Las técnicas de CRA podrían minimizar los cambios generales de la altura y el ancho del reborde residual a los seis meses de la extracción, pero la evidencia es muy incierta. Falta evidencia de diferencias en la necesidad de un aumento adicional en el momento de la colocación del implante, en el fracaso del implante, los desenlaces estéticos o cualquier otro parámetro clínico debido a la falta de información o de datos a largo plazo. No existe evidencia de diferencias clínicamente significativas entre los diferentes materiales de injerto y barreras utilizadas para la CRA. Se necesitan ECA adicionales a largo plazo que sigan las guías CONSORT (www.consort-statement.org).

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Antecedentes: 

Las alteraciones del hueso alveolar después de la extracción de los dientes puede comprometer la rehabilitación prostodóntica. La conservación del reborde alveolar (CRA) se ha propuesto para limitar estos cambios y mejorar los desenlaces prostodónticos y estéticos cuando se utilizan implantes. Esta es una actualización de la revisión Cochrane publicada por primera vez en 2015.

Objetivos: 

Evaluar los efectos clínicos de diversos materiales y técnicas para la CRA después de la extracción de dientes en comparación con la extracción sola u otros métodos de CRA, o ambos, en pacientes que requieren la colocación de implantes dentales tras la cicatrización de los alvéolos en el sitio de extracción.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud oral (hasta el 19 de marzo de 2021), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL) (la Biblioteca Cochrane 2021, número 2), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 19 de marzo de 2021), Embase Ovid (1980 hasta el 19 de marzo de 2021), Latin American and Caribbean Health Science Information database (1982 hasta el 19 de marzo de 2021), Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 19 de marzo de 2021), Scopus (1966 hasta el 19 de marzo de 2021), ProQuest Dissertations and Theses (1861 hasta el 19 de marzo de 2021) y OpenGrey (hasta el 19 de marzo de 2021). Se realizaron búsquedas de ensayos en curso en el Registro de ensayos en curso de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. (ClinicalTrials.gov) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas. También se realizaron búsquedas manuales en varias revistas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el uso de las técnicas de CRA con al menos seis meses de seguimiento. Los desenlaces fueron: las alteraciones del ancho bucolingual/palatino del reborde alveolar, las alteraciones de la altura vertical del reborde alveolar, las complicaciones, la necesidad de aumento adicional antes de la colocación de los implantes, los desenlaces estéticos, las tasas de fracaso del implante, las alteraciones perimplante a nivel del hueso marginal, los cambios en las profundidades de sondaje y los niveles de inserción clínica a los dientes adyacentes al sitio de extracción, así como las complicaciones de la rehabilitación prostodóntica futura.

Obtención y análisis de los datos: 

La selección de los ensayos, la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo se realizaron por duplicado. Se estableció contacto con los autores correspondientes para obtener la información que faltaba. Se calcularon las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos y las razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos, con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Se construyeron tablas de "Resumen de los hallazgos" para presentar los resultados principales y la certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ECA realizados en todo el mundo, con un total de 524 sitios de extracción en 426 participantes adultos. Cuatro ensayos se consideraron con alto riesgo general de sesgo y los restantes con riesgo de sesgo poco claro. En esta actualización se incluyeron nueve ensayos nuevos, seis de ellos en la categoría de comparación de la CRA con la extracción sola y tres en la categoría de comparación de diferentes materiales de injerto.

CRA versus extracción: de los siete ensayos que compararon los xenoinjertos con la extracción sola, hay evidencia de certeza muy baja de una reducción de la pérdida del ancho (DM -1,18 mm; IC del 95%: -1,82 a -0,54; p = 0,0003; seis estudios, 184 participantes, 201 sitios de extracción) y la altura del reborde alveolar (DM -1,35 mm; IC del 95%: -2,00 a -0,70; p < 0,0001; seis estudios, 184 participantes, 201 sitios de extracción) a favor de los xenoinjertos, pero no se encontró evidencia de una diferencia significativa en cuanto a la necesidad de aumento adicional (RR 0,68; IC del 95%: 0,29 a 1,62; p = 0,39; cuatro estudios, 154 participantes, 156 sitios de extracción; evidencia de certeza muy baja) ni en la tasa de fracaso del implante (RR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 14,90; dos estudios, 70 participantes/sitios de extracción; evidencia de certeza muy baja). Del único ensayo que comparó aloplásticos versus extracción, hay evidencia de certeza muy baja de una reducción de la pérdida de altura del reborde alveolar (DM -3,73 mm; IC del 95%: -4,05 a -3,41; un estudio, 15 participantes, 60 sitios de extracción) a favor de los aloplásticos. Este único ensayo no informó sobre otros desenlaces.

Diferentes materiales de injerto para la CRA: tres ensayos (87 participantes/sitios de extracción) compararon el aloinjerto versus el xenoinjerto, dos ensayos (37 participantes, 55 sitios de extracción) compararon el aloplástico versus el xenoinjerto, un ensayo (20 participantes/sitios de extracción) comparó aloplásticos con y sin membrana, un ensayo (18 participantes, 36 sitios de extracción) comparó aloplástico con y sin el péptido sintético de unión celular P-15, y un ensayo (30 participantes/sitios de extracción) comparó aloplásticos con diferentes tamaños de partículas. La evidencia fue de certeza muy baja para la mayoría de las comparaciones e insuficiente para determinar si existen diferencias clínicamente significativas entre las diferentes técnicas de CRA basadas en los cambios en el ancho y la altura del reborde alveolar, la necesidad de aumento adicional antes de la colocación del implante o el fracaso del implante.

No se encontraron ensayos que evaluaran los parámetros relacionados con los niveles de inserción clínicos, los resultados estéticos o prostodónticos específicos para ninguna de las comparaciones.
No se informaron eventos adversos graves y la mayoría de los ensayos indicaron que el procedimiento no presentaba problemas. Entre las complicaciones informadas se encontraban el retraso en la cicatrización con exposición ósea parcial en el momento de la retirada de la sutura, dolor y tumefacción posoperatorios, brillo moderado, enrojecimiento y edema, exposición de la membrana y pérdida parcial del material de injerto, y adherencias fibrosas en la parte cervical de alvéolos previamente conservados, para las comparaciones de xenoinjertos versus extracción, aloinjertos versus xenoinjertos, aloplásticos versus xenoinjertos, y aloplásticos con y sin membrana.

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