¿Qué tan precisa es la tomografía computarizada para el diagnóstico de la apendicitis aguda en adultos?

¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la apendicitis?
El propósito de utilizar la tomografía computarizada (TC) en personas con sospecha de apendicitis es ayudar al médico a diferenciar entre los pacientes que necesitan cirugía con resección del apéndice (apendicectomía) y los pacientes que no necesitan este procedimiento.

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar cuán precisa es la TC del abdomen y la pelvis para diagnosticar la apendicitis en adultos. Los investigadores Cochrane incluyeron 64 estudios en la revisión para responder a esta pregunta.

¿Qué se estudió en la revisión?
Una TC se puede realizar de varias maneras. La calidad de la imagen puede mejorarse utilizando material de contraste intravenoso, y la visualización del apéndice puede ser mejor cuando se utiliza material de contraste oral o rectal. La TC también se puede realizar con radiación en dosis bajas. La exposición a la radiación relacionada con la TC puede aumentar el riesgo de cáncer a lo largo de la vida. Esta revisión Cochrane estudió la exactitud de los siguientes tipos de TC: cualquier tipo de TC, TC según el tipo de material de contraste y TC en dosis bajas.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Esta revisión incluyó 64 estudios relevantes que informaron resultados para 71 poblaciones de estudio separadas con un total de 10 280 participantes. Los resultados generales de estos estudios indican que, en teoría, si se utilizara una TC de cualquier tipo en un servicio de urgencias en un grupo de 1000 personas, de las cuales el 43% tiene apendicitis, entonces:
- se calcula que 443 personas tendrían un resultado de la TC que indicaría apendicitis, y de las mismas, el 8% no tendría apendicitis aguda; y
- de las 557 personas con un resultado de la TC que indica que la apendicitis no está presente, el 4% realmente tendría apendicitis aguda.

La TC de dosis baja pareció tener la misma exactitud que la TC de dosis estándar para el diagnóstico de la apendicitis. La TC con material de contraste intravenoso, rectal u oral e intravenoso pareció presentar la misma exactitud, y más exactitud que la TC sin el uso de material de contraste.

¿Cuán confiables son los resultados de los estudios en esta revisión?
Entre los estudios incluidos, el diagnóstico final de apendicitis se basó en los hallazgos quirúrgicos o en el examen microscópico del apéndice resecado. Entre los participantes que no fueron sometidos a cirugía, la apendicitis se descartó mediante el seguimiento para observar si los síntomas se resolvían sin apendicectomía. Es probable que el anterior haya sido un método confiable para decidir si los pacientes realmente tenían apendicitis cuando el seguimiento fue cuidadoso y completo. Desafortunadamente, esto no fue así en una proporción considerable de los estudios incluidos. En general, algunos problemas con la forma en que se realizaron los estudios fueron evidentes. Esto puede haber dado lugar a que la TC pareciera más precisa de lo que realmente es, aumentando así el número de resultados correctos de la TC (rectángulos verdes) en el diagrama.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los estudios incluidos en la revisión se realizaron principalmente en los servicios de urgencias. Se sospechó de apendicitis en todos los participantes después del examen clínico y las pruebas de sangre. Los estudios incluidos evaluaron una amplia variedad de tipos de TC. La edad promedio de los participantes varió de 25 a 46 años entre los estudios, y el porcentaje de mujeres varió entre un 26% y un 100%. El porcentaje de participantes del estudio con un diagnóstico final de apendicitis varió entre 13% y 92% entre los estudios (promedio, 43%).

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
La tomografía computarizada es un examen preciso que probablemente ayude a los médicos a tratar a las personas con posible apendicitis. Los resultados de esta revisión indican que la probabilidad de que un médico diagnostique de forma errónea la apendicitis aguda parece ser baja (8% entre los pacientes cuyos resultados de la TC sugieren que tienen apendicitis). La probabilidad de omitir un diagnóstico de apendicitis también es baja (4% entre los pacientes cuyos resultados de la TC sugieren que no tienen apendicitis).

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron e incluyeron estudios publicados hasta el 16 de junio de 2017.

Conclusiones de los autores: 

La sensibilidad y la especificidad de la TC para el diagnóstico de la apendicitis en adultos es alta. La TC de dosis estándar no mejorada parece tener menor sensibilidad que la TC de dosis estándar mejorada con contraste intravenoso, rectal u oral e intravenoso. El uso de diferentes tipos de contraste para mejorar la TC o la ausencia del mismo no parece afectar la especificidad. Las diferencias en la sensibilidad y la especificidad entre la TC de dosis baja y la TC de dosis estándar parecen ser insignificantes. Los resultados de esta revisión deben interpretarse con cautela por dos razones. En primer lugar, estos resultados se basan en estudios de calidad metodológica baja. En segundo lugar, las comparaciones entre los tipos de contraste para mejorar la TC y las dosis de radiación pueden no ser fiables debido a que se basan en comparaciones indirectas que pueden ser confundidas por otros factores.

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Antecedentes: 

El diagnóstico de la apendicitis aguda (apendicitis) basado en la evaluación clínica, el análisis de sangre y el análisis de orina puede ser difícil. Por lo tanto, en las personas con sospecha de apendicitis, la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica a menudo se utiliza como una prueba adicional después de la evaluación inicial para reducir la incertidumbre restante con respecto al diagnóstico. El objetivo del uso de la TC es ayudar al médico a discriminar entre los pacientes que necesitan cirugía con apendicectomía y las personas que no.

Objetivos: 

Objetivo primario

El objetivo principal fue evaluar la exactitud de la TC para el diagnóstico de la apendicitis en adultos con sospecha de apendicitis.

Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios fueron comparar la exactitud de la TC mejorada con contraste frente a la TC no mejorada con contraste, comparar la exactitud de la TC de dosis baja frente a la TC de dosis estándar, y explorar la influencia de la generación de escáneres de TC, la experiencia del radiólogo, el grado de sospecha clínica de apendicitis y aspectos de la calidad metodológica sobre la exactitud diagnóstica.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase y Science Citation Index hasta el 16 de junio de 2017. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias. No se excluyeron estudios sobre la base del estado de publicación ni el idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios prospectivos que comparaban los resultados de la TC frente a los resultados de un estándar de referencia en adultos (> 14 años de edad) con sospecha de apendicitis. Se excluyeron los estudios que reclutaron solo a mujeres embarazadas; los estudios en personas con dolor abdominal en cualquier sitio y sin sospecha particular de apendicitis; los estudios en los que todos los participantes habían sido sometidos a una ecografía antes de la TC y la decisión de realizar la TC dependió del resultado de la ecografía; los estudios que utilizaron un diseño de casos y controles; los estudios con menos de diez participantes; y los estudios que no informaron el número de positivos verdaderos, positivos falsos, negativos falsos y negativos verdaderos. Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente el cribaje (screening) y seleccionaron los estudios para su inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión recopilaron de forma independiente los datos de cada estudio y evaluaron la calidad metodológica de acuerdo con la herramienta Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy - Revised (QUADAS-2). Se utilizó el modelo de efectos aleatorios bivariado para obtener las estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad.

Resultados principales: 

Se identificaron 64 estudios que incluían a 71 poblaciones de estudio separadas con un total de 10 280 participantes (4583 con y 5697 sin apendicitis aguda). Las estimaciones de la sensibilidad variaron de 0,72 a 1,0 y las estimaciones de la especificidad variaron de 0,5 a 1,0 en las 71 poblaciones de estudio. La sensibilidad resumida fue de 0,95 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,93 a 0,96) y la especificidad resumida fue de 0,94% (IC del 95%: 0,92 a 0,95). En la prevalencia mediana de apendicitis (0,43), la probabilidad de tener apendicitis después de un resultado positivo de la TC fue de 0,92 (IC del 95%: 0,90 a 0,94), y la probabilidad de tener apendicitis después de un resultado negativo de la TC fue de 0,04 (IC del 95%: 0,03 a 0,05). En los análisis de subgrupos según el aumento del contraste, la sensibilidad de resumen fue mayor para la TC con contraste intravenoso (0,96; IC del 95%: 0,92 a 0,98), la TC con contraste rectal (0,97; IC del 95%: 0,93 a 0,99) y la TC mejorada con contraste intravenoso y oral (0,96; IC del 95%: 0,93 a 0,98) que para la TC no mejorada (0,91; IC del 95%: 0,87 a 0,93). La sensibilidad de resumen de la TC con aumento del contraste oral (0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,94) y de la TC sin aumento fue similar. Los resultados no muestran prácticamente ninguna diferencia en la especificidad de resumen, que varió de 0,93 (IC del 95%: 0,90 a 0,95) a 0,95 (IC del 95%: 0,90 a 0,98) entre los subgrupos. La sensibilidad de resumen para la TC de dosis baja (0,94; IC del 95%: 0,90 a 0,97) fue similar a la sensibilidad de resumen para la TC de dosis estándar o de dosis no especificada (0,95; IC del 95%: 0,93 a 0,96); la especificidad de resumen no difirió entre la TC de dosis baja y la de dosis estándar o de dosis no especificada. Ningún estudio tuvo una calidad metodológica alta según la evaluación con la herramienta QUADAS-2. Los principales problemas metodológicos fueron los estándares de referencia deficientes y la verificación parcial debido principalmente al seguimiento inadecuado e incompleto en las personas que no fueron sometidas a cirugía.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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