Hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes preexistente y de nuevo comienzo en los receptores de trasplante renal

¿Cuál es el problema?

El trasplante renal a menudo se complica por el empeoramiento de la diabetes o la diabetes de nuevo comienzo. Se desconoce en gran medida la seguridad y la efectividad de los fármacos utilizados para disminuir la glucosa en este contexto.

¿Qué se hizo?

La efectividad y la seguridad de los hipoglucemiantes en los pacientes con diabetes que han recibido un trasplante renal se evaluaron mediante la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante. Se incluyeron todos los estudios aleatorios controlados y cruzados que analizaron esta pregunta hasta el 15 de abril de 2016.

¿Qué se encontró?

Se encontraron siete estudios que incluyeron en conjunto 399 receptores de trasplante renal. Cuatro estudios se realizaron en pacientes con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2; tres de estos estudios examinaron tratamiento con insulina más intensivo versus menos intensivo, y uno comparó pioglitazona y tratamiento con insulina versus el tratamiento con insulina solo. Tres estudios se realizaron en pacientes con diabetes de nuevo comienzo después del trasplante y estudiaron la efectividad y la seguridad de los inhibidores DPP-4. A partir de estos estudios no se comprenden bien los efectos del tratamiento con insulina más intensivo en comparación con menos intensivo sobre la supervivencia del trasplante renal, el control de la diabetes y la supervivencia del paciente, así como los efectos secundarios del tratamiento. Tampoco están claros los efectos de la administración de los inhibidores DPP4 y de la pioglitazona sobre la supervivencia del trasplante renal, el control de la diabetes y la supervivencia del paciente, así como los posibles efectos secundarios.

Conclusión

Los estudios de investigación disponibles con respecto al tratamiento con hipoglucemiantes para la diabetes en los pacientes que han recibido trasplantes renales son limitados. Se necesitan más estudios para confirmar la efectividad y la seguridad de los agentes hipoglucemiantes en esta población.

Conclusiones de los autores: 

Las evidencias con respecto a la eficacia y la seguridad de los hipoglucemiantes para tratar la diabetes preexistente y de nuevo comienzo en los receptores de trasplante renal son limitadas. Los estudios existentes analizan el tratamiento con insulina más intensivo versus menos intensivo y la administración de inhibidores DPP4 y de pioglitazona. La seguridad y la eficacia del tratamiento con insulina más intensivo en comparación con el menos intensivo no están muy claras y la seguridad y la eficacia de los inhibidores DPP4 y la pioglitazona tampoco están claras debido a los datos limitados y de calidad deficiente. Se necesitan ECA adicionales para determinar la seguridad y la eficacia de los hipoglucemiantes actuales para los receptores de trasplante renal con diabetes.

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Antecedentes: 

El trasplante renal es la forma preferida de tratamiento de reemplazo renal para los pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) y con frecuencia se complica por el empeoramiento de la diabetes o la diabetes de nuevo comienzo. El tratamiento de la hiperglucemia es importante para reducir las complicaciones posteriores al trasplante y relacionadas con la diabetes. Se desconoce en gran medida la seguridad y la eficacia de los hipoglucemiantes después del trasplante renal.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones farmacológicas para la disminución de los niveles de glucosa en los pacientes sometidos a trasplante renal y que presentan diabetes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) hasta el 15 de abril de 2016, a través del contacto con el especialista en información, mediante términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identificaron mediante estrategias de búsquedas específicamente diseñadas para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; búsquedas manuales en actas de congresos; y búsquedas en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal y ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios y estudios cruzados que examinan comparaciones directas de regímenes activos de tratamiento o régimen activo hipoglucemiante con placebo/atención estándar en pacientes sometidos a trasplante renal y que presentan diabetes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios y realizaron la extracción de datos. Los resultados continuos se informaron como diferencias de medias (DM) o diferencia de medias estandarizada (DME) después del tratamiento. Los eventos adversos se informaron como diferencias de riesgos (DR) absolutas después del tratamiento. Los resultados clínicos dicotómicos se informaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios con un total de 399 receptores de trasplante renal. Todos los estudios incluidos habían observado heterogeneidad en la población de pacientes, las intervenciones y los resultados medidos, o datos faltantes (que no estuvieron disponibles a pesar de la correspondencia con los autores). Muchos estudios informaron de manera incompleta la metodología, lo que impidió el metanálisis y dio lugar a una baja confianza en las estimaciones del tratamiento.

Tres estudios con 241 receptores de trasplante renal analizaron la administración de un tratamiento con insulina más intensivo en comparación con menos intensivo en los receptores de trasplante renal con diabetes tipo 1 ó 2 preexistente. Las evidencias de los efectos del tratamiento con insulina más intensivo en comparación con el tratamiento con insulina menos intensivo sobre la supervivencia del injerto del trasplante, la HbA1c, la glucemia en ayunas, la mortalidad por todas las causas y los efectos adversos que incluyó la hipoglucemia fueron de muy baja calidad. El tratamiento con insulina más intensivo versus menos intensivo no dio lugar a diferencias en la supervivencia del trasplante o del injerto a los tres a cinco años en un estudio, mientras otro estudio mostró que el tratamiento con insulina más intensivo versus menos intensivo dio lugar a más eventos de rechazo a los tres años de seguimiento (11 eventos en total; nueve en el grupo más intensivo, P = 0,01). Un estudio mostró que el tratamiento con insulina más intensivo dio lugar a una menor HbA1c media (10 ± 0,8% versus 13 ± 0,9%) y a una menor glucemia en ayunas (7,22 ± 0,5 mmol/l versus 13,44 ± 1,22 mmol/l) a los 13 meses en comparación con el tratamiento estándar con insulina. Otro estudio no mostró diferencias entre el tratamiento con insulina más intensivo en comparación con el menos intensivo sobre la mortalidad por todas las causas durante un período de seguimiento de cinco años. Todos los estudios mostraron un aumento en la frecuencia de hipoglucemia o episodios graves de hipoglucemia.

Tres estudios con un total de 115 receptores de trasplante analizaron la administración de los inhibidores DPP4 para la diabetes de nuevo comienzo después del trasplante. Las evidencias del efecto del tratamiento de los inhibidores DPP4 sobre la supervivencia del trasplante o del injerto, los niveles de HbA1c y de glucemia en ayunas, la mortalidad por todas las causas y los eventos adversos como la hipoglucemia fueron de baja calidad. Un estudio que comparó vildagliptina con placebo y otro que comparó sitagliptina con placebo no mostraron diferencias en la supervivencia del trasplante o del injerto a los dos a cuatro meses de seguimiento. Un estudio que comparó vildagliptina con placebo no mostró cambios significativos en la tasa calculada de filtración glomerular a partir del inicio (1,9 ± 10,3 ml/min/1,73 m2; p = 0,48 y 2,1 ± 6,1 ml/min/1,73 m2; p = 0,22) y ninguna muerte, en ninguno de los grupos de tratamiento a los tres meses de seguimiento. Un estudio que comparó vildagliptina con placebo mostró un nivel inferior de HbA1c (media ± DE) (6,3 ± 0,5% versus 6,7 ± 0,6%; p = 0,03) y una tendencia hacia una mayor disminución de la glucemia en ayunas (-0,91 ± -0,92 mmol/l versus -0,19 ± 1,16 mmol/l; p = 0,08) con vildagliptina. Un estudio que comparó sitagliptina con insulina glargina mostró una disminución equivalente de la HbA1c (-0,6 ± 0,5% versus -0,6 ± 0,6%; p = NS) y la glucemia en ayunas (4,92 ± 1,42 versus 4,76 ± 1,09 mmol/l; p = NS) con sitagliptina. Para el resultado de hipoglucemia, un estudio que comparó vildagliptina con placebo no informó episodios de hipoglucemia, un estudio que comparó sitagliptina con insulina glargina informó menos episodios de hipoglucemia con sitagliptina (3/28 pacientes; 10,7% versus 5/28; 17,9%) y un estudio cruzado de sitagliptina y placebo informó dos episodios de hipoglucemia moderada asintomática (2 a 3,9 mmol/l) cuando la sitagliptina se administró con glipizida. Ninguno de los tres estudios informó interacciones medicamentosas entre los inhibidores DPP4 y los agentes inmunosupresores administrados.

Las evidencias del efecto del tratamiento con pioglitazona para tratar la diabetes preexistente fueron de baja calidad. Un estudio con 62 receptores de trasplante comparó la administración de pioglitazona con insulina versus la insulina sola para tratar la diabetes preexistente. La pioglitazona dio lugar a un menor nivel de HbA1c (media ± DE) (-1,21 ± 1,2 versus 0,39 ± 1%; p < 0,001) pero no tuvo efectos sobre la glucemia en ayunas (6,58 ± 2,71 versus 7,28 ± 2,78 mmol/l; p = 0,14) ni provocó cambios en la creatinina (3,54 ± 15,03 versus 10,61 ± 18,56 mmol/l; p = 0,53), y los efectos adversos fueron mínimos (ningún episodio de hipoglucemia, tres abandonos debido a edema leve a moderado de las extremidades inferiores, no se afectaron los niveles de ciclosporina).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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