Maduración cervical antes de la evacuación quirúrgica en el primer trimestre para embarazos inviables

¿Cuál es el tema?

El uso de fármacos o dispositivos para ablandar y dilatar el cuello uterino puede reducir la cantidad de dilatación manual requerida antes de que el útero se haya vaciado quirúrgicamente de un embarazo inviable o un aborto espontáneo. El objetivo de la maduración cervical es reducir la posibilidad de lesión al útero y al cuello uterino y hacer el procedimiento más fácil de realizar, aunque los agentes de maduración pueden tener efectos secundarios.

¿Por qué es importante?

Un gran número de ginecólogos ya utiliza técnicas de maduración cervical antes de la evacuación quirúrgica del útero en los abortos espontáneos. Es importante evaluar si esta práctica es eficaz y segura.

¿Qué pruebas se encontraron?

La búsqueda de estudios (el 30 de abril de 2015) identificó nueve estudios controlados aleatorios que incluyeron 469 pacientes, pero solamente seis ensayos (con 383 pacientes) contribuyeron con datos a esta revisión. Los estudios incluyeron escasos números de pacientes y en general no fueron de alta calidad.

Ninguno de los estudios incluidos informó datos sobre la lesión cervical o uterina, que son eventos poco frecuentes.

La preparación cervical con el uso de dilatación mecánica o química con misoprostol, mostró reducir la necesidad de dilatación cervical manual y el tiempo quirúrgico en comparación con placebo (dos ensayos, 168 pacientes).

El misoprostol se asoció con más dolor abdominal que placebo pero no se observaron diferencias claras en el riesgo de otros efectos adversos como náuseas, vómitos, cefalea o fiebre.

El misoprostol y el mononitrato y el dinitrato de isosorbida fueron igualmente eficaces para madurar el cuello uterino y reducir la necesidad de dilatación cervical manual (tres ensayos, 150 pacientes). El misoprostol provocó más vómitos pero sin diferencias claras en otros efectos adversos informados (cefalea, náuseas o hipotensión). Los regímenes de dosis difirieron en cuanto a la dosis, el número de administraciones y la vía de administración en los diferentes ensayos. Los dilatadores mecánicos (Dilapan-S higroscópicos) funcionaron de manera similar a los dilatadores químicos en un ensayo único (65 pacientes) que midió la dificultad en la dilatación cervical, la hemorragia excesiva y los efectos adversos.

Los fármacos o los dispositivos utilizados redujeron la necesidad de dilatación manual del cuello uterino, pero se asociaron con algunos efectos secundarios. Estos efectos incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, cefalea y diarrea. Los agentes particulares que se compararon fueron misoprostol, mononitrato de isosorbida, dinitrato de isosorbida y dilatadores higroscópicos Dilapan-S. Ningún agente funcionó significativamente mejor que otro.

¿Qué quiere decir esto?

Los nueve estudios incluidos en esta revisión fueron pequeños y la calidad metodológica de los ensayos varió. En general, los métodos de estudio no se describieron bien; por lo que cualquier conclusión establecida a partir de los datos incluidos en esta revisión se debe tratar con precaución. Se requieren ensayos grandes de alta calidad para determinar si una dilatación más fácil tiene menos riesgos de lesión al útero o al cuello uterino de la paciente durante la cirugía, o si produce efectos sobre los embarazos futuros.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión no encontró pruebas para evaluar la maduración cervical antes de la evacuación quirúrgica del primer trimestre por aborto espontáneo para reducir la tasa de lesión cervical o uterina; sin embargo, esta falta de pruebas se puede deber a que estos resultados son muy poco frecuentes. La preparación cervical mostró reducir la necesidad de dilatación cervical manual en comparación con placebo.

El misoprostol y el mononitrato y el dinitrato de isosorbida fueron igualmente eficaces para madurar el cuello uterino, aunque hubo más vómitos con misoprostol. Los dilatadores mecánicos (Dilapan-S higroscópicos) funcionaron de manera similar a los dilatadores químicos.

Los nueve estudios incluidos en esta revisión fueron pequeños, la calidad metodológica de los ensayos fue mixta y en general no se describieron bien; por lo que cualquier conclusión establecida a partir de los datos incluidos en esta revisión se debe tratar con precaución. Por lo tanto, se requieren ensayos grandes de alta calidad para determinar si los efectos beneficiosos de este tratamiento superan los riesgos. Los estudios de investigación adicionales deben tener poder estadístico suficiente para evaluar la tasa de lesión cervical y uterina entre las intervenciones. Los estudios de investigación futuros también deben guiar a los médicos al decidir si los efectos beneficiosos de reducir la dilatación cervical manual superan los riesgos de los efectos adversos asociados con estos agentes (náuseas, vómitos, cefalea, fiebre, diarrea y dolor). También se deben evaluar la satisfacción y los resultados de las pacientes en los embarazos futuros.

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Antecedentes: 

Los fármacos o los dilatadores mecánicos se utilizan a menudo para ablandar y dilatar el cuello uterino antes de la evacuación quirúrgica del útero de un embarazo inviable o un aborto espontáneo. La mayoría de los abortos espontáneos se producen en el primer trimestre. El objetivo de la maduración cervical es reducir la posibilidad de lesión del útero y el cuello uterino y mejorar la facilidad quirúrgica del procedimiento. Los agentes de maduración cervical pueden tener efectos adversos y se desconoce si estos riesgos superan los efectos beneficiosos de su uso.

Objetivos: 

Revisar de forma sistemática los efectos beneficiosos y perjudiciales de utilizar agentes de maduración cervical antes de la evacuación quirúrgica de embarazos inviables antes de las 14 semanas de gestación.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (30 de abril de 2015) y en las bibliografías de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (publicados en forma de texto completo o como resúmenes solamente) que evaluaron el uso de agentes farmacológicos o mecánicos para la maduración del cuello uterino en pacientes a las que se les realizó dilatación y legrado o aspiración con ventosa de un embarazo inviable con menos de 14 semanas de gestación. No fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios grupales ni los ensayos que utilizaron un diseño cruzado (crossover).

Los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios no publicados habrían sido elegibles para inclusión pero no se identificaron.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de datos. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ensayos con 469 pacientes. En estos ensayos se estudió un grupo diverso de fármacos y regímenes, lo que limita las comparaciones disponibles para el metanálisis. Las comparaciones incluyen datos de seis ensayos con 383 participantes. Todos los ensayos fueron relativamente pequeños y tuvieron varios aspectos del riesgo de sesgo inciertos e informaron pocos de los resultados de esta revisión. Debido a lo anterior no fue posible utilizar datos de tres ensayos, a pesar de que los ensayos cumplieron los criterios de inclusión.

Se realizaron cuatro comparaciones: mononitrato o dinitrato de isosorbida comparado con misoprostol; misoprostol comparado con placebo; dilatación química (administración de fármacos) comparada con dilatación mecánica; y cualquier preparación cervical comparada con placebo.

Ninguno de los estudios incluidos informó datos sobre el resultado primario de la revisión: lesión cervical o uterina (perforación, laceración, creación de un conducto falso).

No se observaron diferencias claras entre los compuestos de isosorbida y misoprostol para el resultado necesidad de dilatación cervical manual (cociente de riesgos [CR] promedio 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,10 a 5,64; tres ensayos, 150 mujeres; Tau² = 2,11; I² = 69%); sin embargo, los datos fueron heterogéneos. En cuanto a los efectos adversos, el misoprostol se asoció con más vómitos (CR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,85; dos ensayos, 120 pacientes), aunque no hubo diferencias claras entre los compuestos de isosorbida y el misoprostol con respecto a otros efectos adversos informados (cefalea, náuseas o hipotensión). Los regímenes de dosis difirieron en cuanto a la dosis, el número de administraciones y la vía de administración en los diferentes ensayos. Los dilatadores mecánicos (Dilapan-S higroscópicos) funcionaron de manera similar a los dilatadores químicos en un ensayo único (65 pacientes) que midió la dificultad en la dilatación cervical, la hemorragia excesiva y los efectos adversos.

El misoprostol mostró ser más eficaz que placebo para la maduración cervical (reducción en la necesidad de dilatación cervical manual) (CR 0,14, IC del 95%: 0,08 a 0,26; un ensayo, 120 pacientes) y el tiempo quirúrgico se redujo cuando se utilizó el misoprostol (diferencia de medias [DM] -3,15; IC del 95%: -3,59 a -2,70; un ensayo, 120 mujeres). Sin embargo, en comparación con placebo, el misoprostol se asoció con más dolor abdominal (CR 29,00; IC del 95%: 1,77 a 475,35; un ensayo, 120 pacientes), aunque entre los grupos no se observaron diferencias claras en el riesgo de otros efectos adversos (náuseas, vómitos, cefalea o fiebre).

No hubo diferencias claras entre la dilatación química y los dilatadores mecánicos en los resultados: dificultad en la dilatación cervical, hemorragia excesiva o efectos adversos.

En comparación con placebo, cualquier preparación cervical redujo la necesidad de dilatación cervical manual (CR promedio 0,25; IC del 95%: 0,07 a 0,89; dos ensayos, 168 pacientes; Tau² = 0,67; I² = 81%), y redujo el tiempo quirúrgico (DM -2,55; IC del 95%: -3,67 a -1,43; dos ensayos, 168 pacientes; Tau² = 0,63; I² = 96%).

Ninguno de los ensayos incluidos informó los otros resultados secundarios de la revisión, que incluyeron: lesión vesical o intestinal, aborto espontáneo / parto prematuro en un embarazo posterior, administración de analgesia después de la administración del agente de maduración pero antes de la cirugía, o administración de analgesia después de la cirugía.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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