Fentanilo intranasal para el tratamiento del dolor agudo en niños

Antecedentes

El dolor es la razón más común por la cual los pacientes consultan a los servicios de urgencias. La naturaleza desafiante del tratamiento de los niños con dolor agudo intenso se refleja en la bibliografía médica a través del tratamiento deficiente del dolor en esta población. Se examinaron las pruebas sobre el efecto del fentanilo intranasal (FIN) (un fármaco fuerte para el alivio del dolor, similar a la morfina) en comparación con cualquier otra técnica para el alivio del dolor utilizada para el tratamiento del dolor agudo intenso en los niños.

Características de los estudios

Se incluyeron estudios con niños (menores de 18 años de edad) que sufrían de dolor agudo intenso como resultado de lesiones o enfermedades médicas. La intervención estudiada fue la administración de FIN para el alivio del dolor en comparación con cualquier otra intervención farmacológica para el alivio del dolor (p.ej. morfina intravenosa) o una intervención sin fármacos (p.ej. colocación de una férula en el miembro, apósito para heridas) proporcionada en el servicio de urgencias. Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2014.

Resultados clave

Se identificaron tres estudios que incluían a 313 niños con dolor agudo intenso causado por una fractura de los miembros superiores e inferiores. Estos ensayos compararon FIN versus morfina administrada con una aguja en un músculo (morfina intramuscular) o vía un goteo en una vena (morfina intravenosa), así como FIN en concentración estándar versus FIN en concentración alta. La población colectiva estudiada en estos ensayos constó de niños de tres a 15 años de edad. Los niños varones representaron aproximadamente dos tercios de la población general estudiada. La revisión estableció la conclusión de que el FIN puede ser un analgésico efectivo para el tratamiento del dolor agudo moderado a intenso en los niños, y su administración parece causar un malestar mínimo en los niños; sin embargo, las pruebas son insuficientes para permitir un juicio en cuanto a los efectos del FIN comparado con la morfina intramuscular o intravenosa. No se informaron eventos adversos graves (p.ej. toxicidad por opiáceos, muerte).

Limitaciones

Las limitaciones de esta revisión incluyen lo siguiente: Pocos estudios (tres) fueron elegibles para su inclusión; ningún estudio examinó la administración de FIN en niños menores de tres años de edad; ningún estudio incluyó a niños con dolor por una causa "médica" (p.ej. dolor abdominal observado en pacientes con apendicitis); y todos los estudios elegibles se realizaron en Australia. En consecuencia, los hallazgos pueden no ser generalizables a otros ámbitos de asistencia sanitaria, a los niños menores de tres años de edad y a los que presentan dolor por una causa "médica".

Conclusiones de los autores: 

El FIN puede ser un analgésico efectivo para el tratamiento de los pacientes con dolor agudo moderado a intenso, y su administración parece causar un malestar mínimo para los niños. Sin embargo, esta revisión de los estudios publicados no permite establecer conclusiones definitivas con respecto a si el FIN es superior, no inferior o equivalente a la morfina intramuscular o intravenosa. Las limitaciones de esta revisión incluyen lo siguiente: pocos estudios elegibles para la inclusión (tres); ningún estudio examinó la administración de FIN en niños menores de tres años de edad; ningún estudio incluyó a niños con dolor por una causa "médica" (p.ej. dolor abdominal observado en pacientes con apendicitis); y todos los estudios elegibles se realizaron en Australia. En consecuencia, los hallazgos pueden no ser generalizables a otros ámbitos de asistencia sanitaria, a los niños menores de tres años de edad y a los que presentan dolor por una causa "médica".

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Antecedentes: 

El dolor es el síntoma más común en el servicio de urgencias; sin embargo, el tratamiento oportuno del dolor agudo en los niños sigue siendo subóptimo. La administración de fármacos intranasales ha surgido como un método alternativo para lograr una administración más rápida de los fármacos sin contribuir al malestar para el niño que implica la inserción de una cánula intravenosa.

Objetivos: 

Se identificaron y examinaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos cuasialeatorios para evaluar los efectos del fentanilo intranasal (FIN) versus intervenciones analgésicas alternativas en niños con dolor agudo, en lo que se refiere a la reducción de la puntuación del dolor, la aparición de eventos adversos, la tolerabilidad de los pacientes, el uso de "analgesia de rescate", la satisfacción del paciente/paterna y la mortalidad del paciente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), (número 1, 2014); MEDLINE (Ovid SP, desde 1995 hasta enero 2014); EMBASE (Ovid SP, desde 1995 hasta enero 2014); la Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO Host, desde 1995 hasta enero 2014); la Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS) (BIREME, desde 1995 hasta enero 2014); Commonwealth Agricultural Bureaux (CAB) Abstracts (desde 1995 hasta enero 2014); la Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (desde 1995 hasta enero 2014); BIOSIS Previews (desde 1995 hasta enero 2014); la China National Knowledge Infrastructure (CNKI) (desde 1995 hasta enero 2014); International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN) (desde 1995 hasta enero 2014); ClinicalTrials.gov (desde 1995 hasta enero 2014); y la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (hasta enero 2014).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA que comparaban FIN versus cualquier otra intervención farmacológica/no farmacológica para el tratamiento del dolor agudo en los niños (< 18 años de edad).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión independientes evaluaron la relevancia de cada título y resumen. Las copias completas de todos los estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron recuperadas para una evaluación adicional. Se utilizó la diferencia de medias (DM), el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para medir los tamaños del efecto. Dos revisores evaluaron y calificaron la calidad metodológica de cada ensayo de forma independiente mediante la herramienta de La Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo, conforme al Capítulo 8 del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones.

Resultados principales: 

Tres estudios (313 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Un estudio comparó FIN versus morfina intramuscular (MIM); otro estudio comparó FIN versus morfina intravenosa (MIV); y otro estudio comparó FIN en concentración estándar (FINE) versus FIN en concentración alta (FINA). Los tres estudios informaron una reducción en la puntuación del dolor posterior a la administración de FIN. El FIN produjo una reducción mayor en la puntuación del dolor diez minutos después de la administración en comparación con MIM (puntuación del dolor del grupo de FIN: 1/5 versus puntuación del dolor del grupo de MIM: 2/5; valor de P = 0,014). No se informó ninguna otra diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones del dolor en ningún otro punto temporal. Al comparar FIN con MIV y FINA, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones del dolor entre los brazos de tratamiento, antes de la analgesia o a los 5, 10, 20 y 30 minutos luego de la analgesia. Específicamente, al comparar FIN con MIV, se observó que ambos agentes produjeron una reducción estadísticamente significativa en la puntuación del dolor hasta 20 minutos después de la analgesia. No se observó ninguna reducción adicional en la puntuación del dolor después de este periodo de tiempo. Cuando el FINE se comparó con el FINA, se observó una reducción estadística y clínicamente significativa en las puntuaciones del dolor durante el periodo de estudio (disminución mediana para ambos grupos de 40 mm, valor de P = 0,000). No se informaron eventos adversos (p.ej. toxicidad por opiáceos, muerte) en ningún estudio luego de la administración de FIN. Un estudio describió una mejoría en la tolerabilidad del paciente del FIN en comparación con MIM, la cual logró significación estadística. Los otros estudios describieron informes de "sabor desagradable" y vómitos con FIN. En general, el riesgo de sesgo de todos los estudios se consideró bajo.

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