La técnica popularmente conocida como "procedimiento de liberación" para el tratamiento de las estenosis venosas (IVCEC) en el cerebro de los pacientes con EM

¿Cuál es el problema?
La insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (IVCEC) se ha descrito como una enfermedad vascular caracterizada por la restricción del flujo venoso del cerebro y la médula espinal, principalmente debido a estenosis u obstrucción de las venas de cabeza y cuello. Se ha hipotetizado que la IVCEC puede ser un factor importante en el desarrollo de EM, y el tratamiento de la insuficiencia mediante flebografía con catéter y angioplastia transluminal percutánea (ATP) para ensanchar las venas podría mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con EM. No se sabe si la ATP debe usarse en pacientes con EM.

¿Qué se hizo?
Se examinaron tres estudios (238 participantes) que compararon la ATP con la ATP simulada en pacientes con EM e IVCEC.

¿Qué se encontró?
Se halló que la ATP venosa no implicó beneficio para la discapacidad, la funcionalidad física y cognitiva, las recaídas ni la calidad de vida. No hubo eventos adversos graves atribuibles a la flebografía ni a la ATP venosa.

Conclusiones
La ATP venosa ha resultado ser una intervención segura, pero no efectiva y no puede recomendarse en pacientes con EM. Todos los ensayos que estaban en curso fueron terminados o interrumpidos, por lo que esta revisión actualizada es concluyente. No se necesitan estudios clínicos aleatorizados adicionales.

Actualidad de la evidencia
Esta revisión está actualizada hasta agosto de 2018.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática identificó evidencia de calidad moderada de que, en comparación con el procedimiento inactivo, la ATP venosa no implicó beneficio en los resultados centrados en el paciente (discapacidad, funcionalidad física y cognitiva, recaídas, calidad de vida) en pacientes con EM. La ATP venosa ha resultado ser una técnica segura, pero no puede recomendarse en pacientes con EM dada la base de la evidencia disponible de falta de efectividad. Todos los ensayos en curso fueron retirados o interrumpidos, por lo que esta revisión actualizada es concluyente. No se necesitan estudios clínicos aleatorizados adicionales.

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Antecedentes: 

La esclerosis múltiple (EM) es una causa principal de discapacidad neurológica en los adultos jóvenes. La hipótesis más ampliamente aceptada con respecto a la patogenia es que es una enfermedad mediada inmunológicamente. Se ha hipotetizado que los defectos intraluminales, la compresión o la hipoplasia de las venas yugular interna o ácigos pueden ser factores importantes en la patogenia de la EM. Esta enfermedad ha sido denominada "insuficiencia venosa cerebroespinal crónica" (IVCEC). Se ha sugerido que estos defectos intraluminales limitan el flujo sanguíneo normal del cerebro y la médula espinal, y causan depósitos de hierro en el cerebro y luego la activación de una respuesta autoinmune. El tratamiento propuesto para la IVCEC es la angioplastia transluminal percutánea (ATP) venosa, que se ha señalado que mejora el flujo sanguíneo en el cerebro y por lo tanto, alivia algunos de los síntomas de la EM. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2012.

Objetivos: 

Evaluar el beneficio y la seguridad de la ATP venosa en pacientes con EM e IVCEC.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple y Enfermedades Raras del Sistema Nervioso Central (Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the Central Nervous System Group's Specialised Register) hasta el 30 de agosto de 2018, CENTRAL (en la Cochrane Library 2018, número 8), MEDLINE hasta el 30 de agosto de 2018, Embase hasta el 30 de agosto de 2018, metaRegister of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov, el Australian New Zealand Clinical Trials Registry y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry platform. Se examinaron las bibliografías de los estudios incluidos y excluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en que se comparó la ATP con intervenciones simuladas en adultos con EM e IVCEC.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los estudios y extrajeron los datos. Los resultados se informaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis estadísticos se realizaron con un modelo de efectos aleatorios y la certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

En esta actualización, se incluyeron tres ECA (238 participantes). Se asignó al azar a 134 participantes a la ATP y a 104 al tratamiento inactivo. En dos estudios (67%) el riesgo de sesgo se consideró bajo por la generación de secuencias, y en dos (67%) por el sesgo de realización. En todos los estudios fue bajo el riesgo de sesgo de detección, de desgaste, de informe y otras fuentes potenciales de sesgo.

Hubo evidencia de calidad moderada para sugerir que la ATP venosa no aumentó la proporción de pacientes con eventos adversos graves quirúrgicos o postoperatorios en comparación con el procedimiento simulado (RR 3,33; IC del 95%: 0,36 a 30,44; tres estudios, 238 participantes); ni aumentó la proporción de pacientes que mejoraron en una medida compuesta funcional que incluía el control de la marcha, el equilibrio, la destreza manual, el volumen de orina residual postmortem y la agudeza visual durante el seguimiento de 12 meses (RR 0,84; IC del 95%: 0,55 a 1,30; un estudio, 110 participantes); ni redujo la proporción de pacientes que experimentaron nuevas recaídas a los seis o 12 meses de seguimiento (RR 0,87; IC del 95%: 0,51 a 1,49; tres estudios, 235 participantes). No hubo ningún efecto de la ATP venosa sobre el empeoramiento de la discapacidad medida con la Expanded Disability Status Scale, que se informó a intervalos de seguimiento de seis meses (un estudio), 11 meses (un estudio) y 12 meses (un estudio). La calidad de vida se informó en dos estudios sin diferencias entre los grupos de tratamiento. En todos los estudios incluidos, se informó de dolor moderado o intenso durante o después de la flebografía, tanto en los pacientes sometidos a ATP como en los sometidos al procedimiento simulado. La ATP venosa no fue efectiva para restaurar el flujo sanguíneo evaluado en el seguimiento de un mes (un estudio) o 12 meses (un estudio).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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