Ajuste de dosis de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes y bloqueadores de los receptores de angiotensina realizado por personal de enfermería en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida

Pregunta de la revisión

Evaluar los efectos del ajuste de dosis realizado por el personal de enfermería (ADRPE) de los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en pacientes con insuficiencia cardíaca con respecto a la seguridad y los resultados de los pacientes.

Antecedentes

La insuficiencia cardíaca tiene una tasa alta de hospitalizaciones y mortalidad. Ensayos clínicos grandes han indicado que la presencia de betabloqueantes, IECA y BRA mejora estos resultados. Además, hay una respuesta a la dosis, de manera que cuanto mayor es la dosis de estos fármacos, mayor es la mejoría en los resultados de los pacientes. Sin embargo, los médicos de la atención primaria suelen ser renuentes a aumentar la dosis de estos fármacos. Se necesitan nuevas formas de aumentar la dosis de estos fármacos. La optimización de estos fármacos la puede realizar el personal de enfermería de la atención primaria o un personal de enfermería especializado bajo supervisión médica.

Características de los estudios

Se realizó una revisión de siete ensayos controlados aleatorios (1684 participantes) que compararon el ajuste de dosis de los betabloqueantes, los IECA y los BRA por parte del personal de enfermería con el ajuste de dosis de estos fármacos realizado por un médico de la atención primaria. Las características demográficas de los participantes dentro de cada estudio fueron similares. Hubo un número igual de hombres y mujeres en cuatro de los estudios. La edad promedio de los participantes varió de 59 a 81 años. Las pruebas están actualizadas hasta diciembre 2014.

Resultados clave

La revisión encontró que los participantes a los que se les realizó el ajuste de dosis de estos fármacos tuvieron menores probabilidades de experimentar un ingreso hospitalario o la muerte, y más participantes alcanzaron la dosis máxima en comparación con los participantes que recibieron estos fármacos ajustados por el médico de atención primaria. Aproximadamente 27 muertes podrían evitarse por cada 1000 pacientes que reciben el ajuste de dosis de estos fármacos por parte del personal de enfermería bajo supervisión médica o personal de enfermería de la atención primaria. Se informaron muy pocos datos sobre el ajuste de dosis de los IECA y los BRA. Dos estudios informaron sobre eventos adversos; uno de estos estudios señaló que no hubo eventos adversos y el otro encontró un evento adverso, aunque no especificó el tipo o la gravedad del evento adverso.

En conclusión, el ajuste de dosis de estos fármacos por parte del personal de enfermería bajo supervisión médica o por parte del personal de enfermería de la atención primaria puede mejorar el aumento de la dosis, lo que puede dar lugar a una mejoría en los resultados de los pacientes.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas con respecto a la proporción de participantes que alcanzaron la dosis óptima de estos fármacos se calificó como baja. Este hecho indica que existen dudas sobre si el número de participantes que alcanzaron la dosis óptima de los betabloqueantes fue diferente debido al ADRPE o a la atención habitual. Se encontraron pruebas de alta calidad de que el ADRPE redujo las hospitalizaciones por cualquier causa en comparación con la atención habitual. Lo anterior indica que existe seguridad en cuanto a que la reducción en las hospitalizaciones por todas las causas se debió al ADRPE, y que es poco probable que los estudios de investigación adicionales cambien este resultado.

Conclusiones de los autores: 

Los participantes del grupo de ADRPE tuvieron menos ingresos hospitalarios por cualquier causa y un aumento en la supervivencia y el número de participantes que alcanzaron la dosis proyectada en un período más corto. Sin embargo, la calidad de las pruebas con respecto a la proporción de participantes que alcanzaron la dosis proyectada fue baja y se debe interpretar con cuidado. Se encontraron pruebas de alta calidad que apoyaron el ADRPE como una estrategia que puede mejorar la optimización de los betabloqueantes, lo que da lugar a una reducción de los ingresos hospitalarios. A pesar de las pruebas de una relación dependiente de la dosis de los betabloqueantes, los IECA y los BRA con la mejoría de los resultados en los pacientes con ICFEr, la traducción de estas pruebas a la práctica clínica es deficiente. El ADRPE es una estrategia que facilita la implementación de estas pruebas en la práctica.

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Antecedentes: 

La insuficiencia cardíaca se asocia con una mortalidad alta y nuevos ingresos hospitalarios. Los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) pueden mejorar la supervivencia y reducir los nuevos ingresos hospitalarios, y se recomiendan como tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca. Las pruebas también han indicado que hay una relación dependiente de la dosis de estos fármacos con los resultados de los pacientes. A pesar de estas pruebas, los médicos de la atención primaria son renuentes a aumentar las dosis de estos fármacos. Se justifican las nuevas estrategias dirigidas a facilitar este ajuste para aumentar la dosis. El ajuste de dosis realizado por personal de enfermería (ADRPE) es una de dichas estrategias.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del ADRPE de los betabloqueantes, los IECA, y los BRA en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr) en cuanto a la seguridad y los resultados de los pacientes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) en la Cochrane Library (CENTRAL, número 11 de 12, 19/12/2014), MEDLINE OVID (1946 hasta noviembre, semana 3, 2014) y en EMBASE Classic y EMBASE OVID (1947 hasta 2014, semana 50). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios primarios relevantes, las revisiones sistemáticas, los registros de ensayos clínicos y las fuentes de tesis no publicadas. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el ADRPE de los betabloqueantes, los IECA o los BRA que realizaron comparaciones de la optimización de estos fármacos por parte del personal de enfermería versus la optimización por parte de otro profesional de la salud en pacientes con ICFEr.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (AD & JC) evaluaron de forma independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los estudios. Se estableció contacto con los autores principales si se necesitaba información adicional. La calidad de las pruebas se examinó mediante la herramienta de calificación GRADE para los ECA. Los datos extraídos se analizaron mediante el cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos para medir los tamaños del efecto de los grupos de intervención en comparación con el grupo de atención habitual. Los metanálisis utilizaron el método de efectos fijos de Mantel-Haenszel. La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante Chi2 e I2.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios (1684 participantes) en la revisión. Un estudio incluyó a participantes de un establecimiento de atención residencial y los otros seis estudios de consultorios de atención primaria y de atención ambulatoria. Los datos del ingreso hospitalario por todas las causas estuvieron disponibles en cuatro estudios (556 participantes). Los participantes del grupo de ADRPE tuvieron una tasa inferior de ingresos hospitalarios por todas las causas (CR 0,80; IC del 95%: 0,72 a 0,88; pruebas de alta calidad) y menos ingresos hospitalarios relacionados con la insuficiencia cardíaca (CR 0,51; IC del 95%: 0,36 a 0,72; pruebas de calidad moderada) en comparación con el grupo de atención habitual. Seis estudios (902 participantes) examinaron la mortalidad por todas las causas. La mortalidad por todas las causas también fue inferior en el grupo de ADRPE (CR 0,66; IC del 95%: 0,48 a 0,92; pruebas de calidad moderada) en comparación con la atención habitual. Aproximadamente 27 muertes podrían evitarse por cada 1000 pacientes que reciben el ADRPE de los betabloqueantes, los IECA y los BRA. Solamente tres estudios (370 participantes) informaron resultados sobre la supervivencia sin eventos por todas las causas y relacionada con la insuficiencia cardíaca. Los participantes del grupo de ADRPE tuvieron mayores probabilidades de no presentar eventos en comparación con los participantes del grupo de atención habitual (CR 0,60; IC del 95%: 0,46 a 0,77; pruebas de calidad moderada). Cinco estudios (966 participantes) informaron el número de participantes que alcanzaron la dosis proyectada de los betabloqueantes. Lo anterior también fue mayor en el grupo de ADRPE en comparación con la atención habitual (CR 1,99; IC del 95%: 1,61 a 2,47; pruebas de baja calidad). Sin embargo, hubo un grado significativo de heterogeneidad en este análisis agrupado. El riesgo de sesgo en estos estudios se consideró alto, debido principalmente a una falta de transparencia con respecto a los datos de resultado incompletos, la falta de informe sobre los eventos adversos asociados con la intervención y la incapacidad para cegar a los participantes y al personal. Los participantes del grupo de ADRPE alcanzaron la dosis máxima de betabloqueantes en la mitad del tiempo en comparación con los participantes del grupo de atención habitual. Dos estudios informaron sobre eventos adversos; uno de estos estudios señaló que no hubo eventos adversos y el otro encontró un evento adverso, aunque no especificó el tipo o la gravedad del evento adverso.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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