¿La alteración de la dosis de los corticosteroides inhalados influye sobre el crecimiento de los niños con asma?

Antecedentes

Las guías del asma recomiendan los corticosteroides inhalados como el tratamiento de primera elección para los niños con asma persistente que no se controla bien cuando se utiliza solamente un inhalador de alivio para tratar los síntomas. Los esteroides funcionan al reducir la inflamación en los pulmones y se sabe que controlan los síntomas subyacentes de asma. Sin embargo, los padres y los médicos están preocupados por el efecto negativo potencial de los corticosteroides inhalados sobre el crecimiento.

Pregunta de la revisión

¿La alteración de la dosis de los corticosteroides inhalados influye sobre el crecimiento de los niños con asma?

¿Qué pruebas se encontraron?

Se estudió si se podría observar una diferencia en el crecimiento de los niños con asma persistente que utilizaban dosis diferentes de la misma molécula de corticosteroides inhalados y el mismo dispositivo de administración. Se encontraron 22 ensayos elegibles, pero solamente diez de ellos midieron el crecimiento u otras medidas de interés. En general, 3394 niños incluidos en la revisión se combinaron en 17 comparaciones de grupos (es decir, 17 grupos de niños con asma de leve a moderada que utilizaron una dosis particular y un tipo de esteroide en diez ensayos). Los ensayos administraron diferentes moléculas de corticosteroides inhalados (beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona o mometasona) solas o en combinación con un beta2agonista de acción prolongada (un fármaco utilizado para abrir las vías respiratorias) y generalmente compararon dosis bajas de corticosteroides (50 a 100 μg) con dosis bajas a medias (200 μg) de corticosteroides (convertido en μg de HFA-beclometasona equivalente) a las 12 a 52 semanas.

Resultados

Se encontró una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa en el crecimiento después de 12 meses entre estas dosis diferentes que favoreció claramente a la dosis inferior de corticosteroides inhalados. El tipo de corticosteroide entre las moléculas más nuevas (ciclesonida, fluticasona, mometasona) no pareció influir en la repercusión sobre el crecimiento al año. Las diferencias en las dosis de corticosteroides no parecieron afectar el cambio en la talla, la ganancia de peso, la ganancia en el índice de masa ósea y la maduración de los huesos.

Calidad de la evidencia

Esta revisión se basa en un escaso número de ensayos que informaron datos y se realizaron en niños con asma de leve a moderada. Solamente diez de 22 estudios midieron los pocos resultados de interés de esta revisión, y solamente cuatro comparaciones informaron el crecimiento después de 12 meses. La confianza en la calidad de las pruebas es alta para este resultado; sin embargo, es baja a moderada para otros resultados, según el número de ensayos que informaron estos resultados. Además, unos pocos resultados fueron informados solamente por un único ensayo; como estos resultados no han sido confirmados por otros ensayos, la calificación de las pruebas para estos resultados se disminuyó a calidad baja. Un número insuficiente de ensayos ha comparado el efecto de una diferencia más grande en la dosis, por ejemplo, entre una dosis alta y una dosis baja de corticosteroides inhalados y de otras moléculas de uso frecuente como la budesonida y la beclometasona al año o más de tratamiento.

Conclusiones

Se informa una reducción en la velocidad del crecimiento dependiente de la dosis de corticosteroides inhalados basada en pruebas en los niños en edad escolar preadolescentes con asma persistente leve a moderada. No se encontró que la elección de la molécula del corticosteroide inhalado (mometasona, ciclesonida o fluticasona) afectara el nivel de la respuesta de la velocidad del crecimiento después de un año. El efecto de los corticosteroides sobre el crecimiento no se informó sistemáticamente: entre los 22 ensayos elegibles, solamente cuatro informaron comparaciones de los efectos de los corticosteroides sobre el crecimiento después de un año. Debido a las preocupaciones de los padres y los médicos, la falta de informe o el informe incompleto del crecimiento, éste es un tema de interés por su importancia. Se recomienda que el crecimiento se informe sistemáticamente en todos los ensayos que incluyen a niños que toman corticosteroides inhalados durante tres meses o más. Hasta que estén disponibles datos adicionales de comparaciones de dosis bajas versus altas de corticosteroides inhalados y ensayos de duración más larga, se recomienda que a todos los niños con asma se les administre la dosis eficaz mínima de corticosteroides inhalados.

Conclusiones de los autores: 

En los niños en edad escolar preadolescentes con asma persistente de leve a moderada, se observó una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa en la velocidad de crecimiento entre las dosis bajas de corticosteroides inhalados y las dosis bajas a medias de HFA-beclometasona equivalente, a favor de la administración de corticosteroides inhalados a dosis baja. No hubo diferencias evidentes en la magnitud del efecto asociadas con el uso de tres moléculas (mometasona, ciclesonida y fluticasona) que informaron datos sobre la velocidad de crecimiento al año. Éste es un tema de interés debido a las preocupaciones de padres y médicos por el efecto supresor de los corticosteroides inhalados sobre el crecimiento, y también debido a la falta de informe o el informe incompleto de la velocidad de crecimiento en más del 86% (19/22) de los ensayos pediátricos elegibles, incluidos los que administraron beclometasona y budesonida. Todos los ensayos pediátricos futuros que comparen diferentes dosis de corticosteroides inhalados con o sin placebo deben documentar de forma sistemática el crecimiento. Los resultados apoyan la administración de la dosis eficaz mínima de corticosteroides inhalados en los niños con asma.

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Antecedentes: 

Los corticosteroides inhalados son el tratamiento de primera línea para los niños con asma persistente. La posibilidad de que estos fármacos supriman el crecimiento todavía es un tema de preocupación para los padres y los médicos.

Objetivos: 

Evaluar si el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados se asocia con crecimiento lineal más lento, aumento de peso y maduración esquelética en los niños con asma.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR) y en el sitio web de ClinicalTrials.gov hasta marzo de 2014.

Criterios de selección: 

Los estudios fueron elegibles si eran ensayos aleatorios de grupos paralelos que evaluaron la repercusión de diferentes dosis del mismo corticosteroide inhalado administrado con el mismo dispositivo en ambos grupos por un mínimo de tres meses en niños de uno a 17 años de edad con asma persistente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica mediante la herramienta Cochrane Riesgo de sesgo. El resultado primario fue la velocidad de crecimiento lineal. Los resultados secundarios incluyeron cambio con el transcurso del tiempo en la velocidad de crecimiento, la talla, el peso, el índice de masa corporal y la maduración esquelética.

Resultados principales: 

Entre 22 ensayos elegibles, 17 comparaciones de grupos se derivaron de diez ensayos (3394 niños con asma leve a moderada), que midieron el crecimiento y contribuyeron con datos al metanálisis. Los ensayos administraron corticosteroides inhalados (beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona o mometasona) como monoterapia o como tratamiento de combinación con un beta2agonista de acción prolongada y generalmente en comparación con dosis bajas (50 a 100 μg) versus bajas a medias (200 μg) de hidrofluoroalcano (HFA)-beclometasona equivalente a las 12 a 52 semanas. En las cuatro comparaciones que informaron el crecimiento lineal después de 12 meses, se observó una diferencia significativa que indicó claramente que la velocidad de crecimiento fue inferior en el grupo de corticosteroides inhalados a mayor dosis con 5,74 cm/año, en comparación con 5,94 cm/año en el grupo de corticosteroides inhalados a dosis inferior (n = 728 niños en edad escolar; diferencia de medias [DM] 0,20 cm/año; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,39; pruebas de alta calidad): No se observó heterogeneidad estadísticamente significativa entre los ensayos que contribuyeron con datos. Las moléculas de corticosteroides inhalados (ciclesonida, fluticasona, mometasona) utilizadas en estas cuatro comparaciones no influyeron significativamente en la magnitud del efecto (X2 = 2,19 [2 gl]; valor de p 0,33). Debido a la semejanza entre los ensayos o al informe inadecuado, no se realizaron análisis de subgrupos de la edad, la gravedad inicial de la obstrucción de las vías respiratorias, las dosis de corticosteroides inhalados y el uso concomitante de fármacos antiasmáticos no esteroides. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en el cambio no ajustado en la talla de cero a tres meses (nueve comparaciones; n = 944 niños; DM 0,15; IC del 95%: -0,28 a -0,02; pruebas de calidad moderada) a favor de una dosis mayor de corticosteroides inhalados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio en la talla en otros puntos temporales ni tampoco diferencias en el peso, el índice de masa ósea y la maduración esquelética informadas, y las pruebas fueron de baja calidad debido a la falta de precisión.

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