¿La dexmedetomidina es una buena opción para realizar la intubación fibróptica con el paciente despierto?

Ésta es una revisión de las pruebas clínicas de los ensayos controlados aleatorios sobre el efecto de la dexmedetomidina en el tratamiento de la intubación fibróptica con el paciente despierto. La revisión fue realizada por investigadores de la Colaboración Cochrane. La intubación fibróptica con el paciente despierto (IFOD) se indica para el tratamiento de los pacientes con una vía respiratoria difícil o inestable (crítica), como los que presentan deformidades o tumores en las vías respiratorias, lesiones en las vías respiratorias o inestabilidad de la médula espinal. En dicha situación, es necesario mantener la cooperación del paciente y reducir la ansiedad del paciente sin causar efectos adversos graves durante la IFOD. Se ha informado que muchos agentes, incluido el fentanil, el remifentanilo, el midazolam y el propofol, ayudan con la IFOD. Sin embargo, estos agentes pueden causar paro respiratorio, pérdida del control de las vías respiratorias o reducción de la función cardiovascular (cardiaca), especialmente cuando se utilizan en dosis altas y, por lo tanto, aumentar el riesgo de niveles bajos de oxígeno (hipoxemia), aspiración, presión arterial baja (hipotensión) o frecuencia cardíaca lenta (bradicardia).

La dexmedetomidina es un agonista selectivo de receptores adrenérgicos alfa-2 que puede causar sedación, ansiolisis, reducción de analgésicos, reducción en la secreción salival y depresión respiratoria mínima, lo cual podría ser beneficioso para los pacientes con una vía respiratoria difícil o inestable que son sometidos a la IFOD.

Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta mayo de 2012 y se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios con 211 pacientes que fueron apropiados para su inclusión en la revisión. Estos estudios compararon dexmedetomidina versus midazolam, fentanil, propofol o un placebo de cloruro de sodio en pacientes sometidos a la IFOD. Se volvió a ejecutar la búsqueda en noviembre de 2013, y cuatro estudios estaban a la espera de evaluación. Se considerarán cuando se actualice la revisión.

La dexmedetomidina redujo significativamente el malestar del paciente durante la IFOD en comparación con los grupos de control en dos ensayos incluidos. No se informó ninguna diferencia significativa en el tiempo de intubación, la obstrucción de las vías respiratorias, los niveles bajos de oxígeno o los eventos adversos cardiovasculares emergentes del tratamiento durante la IFOD entre el grupo de dexmedetomidina y el grupo de control.

La dexmedetomidina no pareció ser inferior a otros fármacos. Los datos de esta base de pruebas de tamaño moderado aportan pruebas limitadas para apoyar el uso de dexmedetomidina como una opción alternativa o primaria para la IFOD. Las investigaciones futuras deberían centrarse en este importante tema. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales bien diseñados para probar los beneficios exactos de la dexmedetomidina en el tratamiento de la IFOD.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos pequeños y limitados aportan pruebas débiles para apoyar la dexmedetomidina como una opción para los pacientes con una dificultad prevista en la vía respiratoria y que son sometidos a la IFOD. Los hallazgos de esta revisión deben corroborarse de forma adicional con más investigaciones controladas.

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Antecedentes: 

La intubación fibróptica con el paciente despierto (IFOD) con frecuencia requiere sedación, ansiolisis y alivio del malestar sin afectar la asistencia respiratoria ni deprimir la función cardiovascular. El objetivo es permitir que el paciente sea receptivo y pueda cooperar. Se ha informado que los fármacos como el fentanil, el remifentanilo, el midazolam y el propofol ayudan en la IFOD; sin embargo, estos agentes están asociados con efectos adversos cardiovasculares o respiratorios. La dexmedetomidina se ha propuesto como una opción para facilitar la IFOD.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión es evaluar y comparar la eficacia y la seguridad de la dexmedetomidina en el tratamiento de los pacientes con una vía respiratoria difícil o inestable y que son sometidos a la intubación fibróptica con el paciente despierto (IFOD).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2012, número 5), MEDLINE (1966 hasta mayo 2012) mediante Ovid, EMBASE (1980 hasta mayo 2012) y en Web of Science (1945 hasta mayo 2012); se seleccionaron las listas de referencias de todos los ensayos y revisiones elegibles para buscar ensayos adicionales y se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en http://www.controlledtrials.com/ and http://clinicaltrials.gov/ . Se volvió a ejectutar la búsqueda en todas las bases de datos mencionadas anteriormente el 21 de noviembre de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados, de forma independiente del cegamiento o el idioma de la publicación, en participantes a partir de los 18 años de edad en los que se había programado una IFOD electiva debido a una dificultad prevista en la vía respiratoria. Los participantes recibieron dexmedetomidina o fármacos de control.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos sobre el diseño del estudio, los participantes, las intervenciones y los resultados. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta de la Colaboración Cochrane. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) o las diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados con datos suficientes; para otros resultados, se realizó un análisis cualitativo.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA), que incluyeron a 211 participantes. Los cuatro ensayos compararon dexmedetomidina con midazolam, fentanil, propofol o un placebo de cloruro de sodio, respectivamente. Los ensayos mostraron un riesgo bajo o incierto de sesgo, principalmente debido a que la información proporcionada sobre la ocultación de la asignación y otras fuentes potenciales de sesgo fue inadecuada. Debido a la heterogeneidad clínica y la potencial heterogeneidad metodológica, no fue posible llevar a cabo un metanálisis completo. Los hallazgos de los estudios individuales se presentaron de forma descriptiva o tabular. Hubo pruebas limitadas disponibles sobre la evaluación de los resultados de interés para esta revisión. Los resultados de los ensayos incluidos limitados indicaron que la dexmedetomidina redujo significativamente el malestar de los participantes sin observar diferencias significativas en la obstrucción de las vías respiratorias, niveles bajos de oxígeno ni eventos adversos cardiovasculares emergentes del tratamiento durante la IFOD en comparación con los grupos de control. Cuando se volvió a ejecutar la búsqueda (desde mayo 2012 hasta noviembre 2013), se observó que cuatro estudios estaban en espera de evaluación. Se considerarán estos estudios cuando se actualice la revisión.

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