¿Es la dexmedetomidina una buena opción para realizar la intubación fibróptica con el paciente despierto?

Esta es una revisión de la evidencia clínica de los ensayos controlados aleatorizados sobre el efecto de la dexmedetomidina en el tratamiento de la intubación fibróptica con el paciente despierto. La revisión fue realizada por investigadores de la Colaboración Cochrane. La intubación fibróptica con el paciente despierto (IFOD) está indicada para el tratamiento de los pacientes con una vía respiratoria difícil o inestable (crítica), como los que presentan deformidades o tumores en las vías respiratorias, lesiones en las vías respiratorias o inestabilidad de la médula espinal. En dicha situación, es necesario mantener la cooperación del paciente y reducir la ansiedad del paciente sin causar efectos adversos graves durante la IFOD. Se ha informado que muchos agentes, incluido el fentanilo, el remifentanilo, el midazolam y el propofol, ayudan con la IFOD. Sin embargo, estos agentes pueden causar paro respiratorio, pérdida del control de las vías respiratorias o reducción de la función cardiovascular (cardíaca), especialmente cuando se utilizan en dosis altas y, por lo tanto, aumentar el riesgo de niveles bajos de oxígeno (hipoxemia), aspiración, presión arterial baja (hipotensión) o frecuencia cardíaca lenta (bradicardia).

La dexmedetomidina es un agonista selectivo de receptores adrenérgicos alfa-2 que puede causar sedación, ansiolisis, reducción de analgésicos, reducción en la secreción salival y depresión respiratoria mínima, lo cual podría ser beneficioso para los pacientes con una vía respiratoria difícil o inestable sometidos a la IFOD.

Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta mayo de 2012 y se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorizados con 211 pacientes que fueron apropiados para su inclusión en la revisión. Estos estudios compararon dexmedetomidina versus midazolam, fentanilo, propofol o un placebo de cloruro de sodio en pacientes sometidos a la IFOD. Se volvió a ejecutar la búsqueda en noviembre de 2013, y cuatro estudios están a la espera de evaluación. Se considerarán cuando se actualice la revisión.

La dexmedetomidina redujo significativamente el malestar del paciente durante la IFOD en comparación con los grupos de control en dos ensayos incluidos. No se informó ninguna diferencia significativa en el tiempo de intubación, la obstrucción de las vías respiratorias, los niveles bajos de oxígeno ni los episodios adversos cardiovasculares surgidos durante la IFOD entre el grupo de dexmedetomidina y el grupo de control.

La dexmedetomidina no pareció ser inferior a otros fármacos. Los datos de esta base de datos de evidencia de tamaño moderado aporta evidencia limitada para apoyar el uso de dexmedetomidina como una opción alternativa o primaria para la IFOD. Los estudios de investigación adicionales deberían centrarse en este importante tema. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados adicionales bien diseñados para analizar los beneficios exactos de la dexmedetomidina en el tratamiento de la IFOD.

Conclusiones de los autores: 

Los pocos ensayos pequeños aportan evidencia débil para apoyar la dexmedetomidina como una opción para los pacientes con una previsión de dificultad en la vía respiratoria y que son sometidos a la IFOD. Los hallazgos de esta revisión deben corroborarse con más investigaciones controladas.

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Antecedentes: 

La intubación fibróptica con el paciente despierto (IFOD) con frecuencia requiere sedación, ansiolisis y alivio del malestar sin afectar la asistencia respiratoria ni deprimir la función cardiovascular. El objetivo es permitir que el paciente sea receptivo y pueda cooperar. Se ha informado que los fármacos como el fentanilo, el remifentanilo, el midazolam y el propofol ayudan en la IFOD; sin embargo, estos agentes están asociados con efectos adversos cardiovasculares o respiratorios. La dexmedetomidina se ha propuesto como una opción para facilitar la IFOD.

Objetivos: 

El objetivo principal de esta revisión es evaluar y comparar la eficacia y la seguridad de la dexmedetomidina en el tratamiento de los pacientes con una vía respiratoria difícil o inestable y que son sometidos a la intubación fibróptica con el paciente despierto (IFOD).

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2012, número 5), MEDLINE (1966 hasta mayo de 2012) a través de Ovid, EMBASE (1980 hasta mayo de 2012) y Web of Science (1945 hasta mayo de 2012); se seleccionaron las listas de referencias de todos los ensayos y revisiones elegibles para buscar ensayos adicionales y se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en http://www.controlledtrials.com/ and http://clinicaltrials.gov/ . Se volvió a ejecutar la búsqueda en todas las bases de datos mencionadas anteriormente el 21 de noviembre de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados publicados y no publicados, de forma independiente del cegamiento o el idioma de la publicación, en participantes a partir de los 18 años de edad en los que se había programado una IFOD debido a una previsión de dificultad en la vía respiratoria. Los participantes recibieron dexmedetomidina o fármacos de control.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos sobre el diseño del estudio, los participantes, las intervenciones y los desenlaces. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta de la Colaboración Cochrane. Se calcularon las razones de riesgos (RR) o las diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados con datos suficientes; para otros desenlaces, se realizó un análisis cualitativo.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorizados (ECA), que incluyeron a 211 participantes. Los cuatro ensayos compararon dexmedetomidina con midazolam, fentanilo, propofol o un placebo de cloruro de sodio, respectivamente. Los ensayos mostraron un riesgo de sesgo bajo o poco claro, principalmente debido a que la información proporcionada sobre la ocultación de la asignación y otras posibles fuentes de sesgo fue insuficiente. Debido a la heterogeneidad clínica y la potencial heterogeneidad metodológica, no fue posible llevar a cabo un metanálisis completo. Los hallazgos de los estudios individuales se presentaron de forma descriptiva o tabular. Hubo evidencia limitada disponible sobre la evaluación de los desenlaces de interés para esta revisión. Los resultados de los pocos ensayos incluidos indicaron que la dexmedetomidina redujo significativamente el malestar de los participantes sin observar diferencias significativas en la obstrucción de las vías respiratorias, niveles bajos de oxígeno ni episodios adversos cardiovasculares surgidos durante la IFOD en comparación con los grupos de control. Cuando se volvió a ejecutar la búsqueda (desde mayo de 2012 hasta noviembre de 2013), se observó que cuatro estudios estaban en espera de evaluación. Se considerarán estos estudios cuando se actualice la revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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