Métodos de inducción para las embarazadas que han tenido un parto previo por cesárea

¿Cuál es el problema?

La inducción del parto es un procedimiento frecuente que se realiza cuando se considera que es más seguro que el feto nazca que continuar con el embarazo. Cuando una mujer que ha tenido una cesárea en el pasado da a luz, la práctica clínica actual apoya ayudarla a tener un parto vaginal. Sin embargo, hay un mayor riesgo de complicaciones con la inducción para las mujeres que han tenido previamente una cesárea.

Los métodos de inducción incluyen: medicación con prostaglandinas (incluidas las prostaglandinas E2 [PGE2] orales o vaginales o el misoprostol); mifepristona; métodos mecánicos (incluidas las sondas de Foley y las sondas de doble balón); donantes de óxido nítrico (como el mononitrato de isosorbida); y la oxitocina. Esta revisión examinó los daños y los efectos beneficiosos de los diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto en mujeres con un parto por cesárea previo, si se requería la inducción del trabajo de parto en su embarazo actual.

¿Por qué es esto importante?

A muchas mujeres se les realiza una cesárea: en todo el mundo, entre uno de cada cuatro y uno de cada dos recién nacidos nacen por cesárea. Muchas mujeres tienen otro embarazo, y se deseaba conocer cómo dar a luz a estos recién nacidos de forma segura. Las embarazadas con un parto previo por cesárea tienen un riesgo mayor de rotura de la cicatriz uterina, en particular cuando se induce el trabajo de parto. Lo anterior es una complicación grave que a menudo da lugar a resultados negativos para la madre y el feto como histerectomía, lesión del aparato genitourinario y transfusiones de sangre después del parto para la madre, así como el deterioro neurológico e incluso la muerte para el feto.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscaron estudios el 31 de agosto 2016. En esta revisión actualizada se incluyen ocho ensayos controlados aleatorizados pequeños, con datos de 707 mujeres y recién nacidos. Los estudios compararon diferentes métodos de inducción del trabajo de parto, por lo que no fue posible combinar los resultados.

Hubo problemas de diseño en todos los ensayos: las mujeres y los profesionales de la salud sabían qué método de inducción se utilizaba en siete de los ocho ensayos, lo que puede haber afectado las decisiones clínicas. En algunos ensayos no se incluyeron las mujeres en el análisis y a menudo los ensayos no informaron sobre resultados importantes (parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas de la inducción, sobreestimulación del útero con cambios en la frecuencia cardíaca del recién nacido, cesárea, enfermedad grave o muerte del recién nacido, enfermedad grave o muerte de la madre).

Los ensayos fueron demasiado pequeños para mostrar diferencias claras. La calidad de la evidencia fue muy baja, baja o moderada, porque los ensayos fueron pequeños y tuvieron un alto riesgo de sesgo. No se conoce la certeza de los resultados, y los estudios de investigación futuros pueden mostrar algo diferente.

¿Qué significa esto?

No se dispone de suficiente información procedente de ensayos controlados aleatorizados para recomendar los mejores métodos de inducción del trabajo de parto en mujeres con un parto por cesárea previo. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para averiguar qué método es mejor para las madres y los recién nacidos. Sin embargo, es poco probable que se realicen dichos ensayos porque se necesitaría un número muy grande de participantes para estudiar el riesgo de resultados poco frecuentes pero graves (como la rotura del útero de la mujer). Otros tipos de estudios (es decir, ensayos controlados no aleatorizados) podrían ser la mejor alternativa. Los estudios de investigación futuros podrían centrarse en los métodos de inducción que se consideran efectivos y que tienen un bajo riesgo de causar daños graves. Los resultados identificados como importantes en esta revisión se podrían utilizar en estudios futuros.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de los ECA sobre los métodos de inducción del trabajo de parto para las mujeres con una cesárea previa no es adecuada, y los estudios no tienen el poder estadístico suficiente para detectar diferencias clínicamente relevantes para muchos resultados. Varios estudios informaron sobre pocos de los resultados preespecificados y la información sobre los resultados de los recién nacidos fue especialmente escasa. El nivel de calidad de la evidencia según los criterios GRADE fue moderado a muy bajo, debido a la imprecisión y a las limitaciones del diseño de los estudios.

El mejor enfoque para determinar el método óptimo de inducción del parto en mujeres con un parto por cesárea previo sería la realización de ECA de alta calidad y con el poder estadístico adecuado. Sin embargo, es poco probable que se realicen dichos ensayos debido al gran número necesario para investigar el riesgo de resultados adversos poco frecuentes, pero graves (p.ej. la rotura uterina). Los estudios observacionales (estudios de cohorte), que incluyen diferentes métodos de maduración cervical, pueden ser la mejor alternativa. Los estudios podrían comparar los métodos que se considera que proporcionan una inducción efectiva del trabajo de parto con bajo riesgo de daños graves, e informar de los resultados enumerados en esta revisión.

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Antecedentes: 

Las mujeres con un parto por cesárea previo tienen un mayor riesgo de rotura uterina y para las mujeres que posteriormente requieren la inducción del trabajo de parto, no está claro qué método es preferible para evitar resultados adversos. Esta es una actualización de una revisión que se publicó por última vez en 2013.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados a los diferentes métodos utilizados para inducir el parto en las mujeres que han tenido un parto por cesárea anteriormente.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (31 de agosto 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier método de maduración cervical o inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre, con placebo/ningún tratamiento u otros métodos en embarazadas con una cesárea previa que requieren inducción del trabajo de parto en un embarazo posterior.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para su inclusión y la calidad de los ensayos, extrajeron los datos y comprobaron su exactitud.

Resultados principales: 

En esta revisión actualizada se incluyen ocho estudios (datos de 707 mujeres y recién nacidos). No fue posible realizar un metanálisis porque los estudios compararon diferentes métodos de inducción del trabajo de parto. Todos los estudios incluidos tuvieron al menos una limitación en el diseño (es decir, falta de cegamiento, desgaste de la muestra, otro sesgo o sesgo de informe). Un estudio se interrumpió de forma prematura debido a problemas de seguridad.

PGE2 vaginal versus oxitocina intravenosa (un ensayo, 42 mujeres): no hay diferencias claras para la cesárea (riesgo relativo [RR] 0,67, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 2,03, evidencia de calidad baja), morbilidad neonatal grave o muerte perinatal (RR 3,00, IC del 95%: 0,13 a 69,70, evidencia de calidad baja), morbilidad materna grave o muerte (CR 3,00, IC del 95%: 0,13 a 69,70, evidencia de calidad baja). Tampoco hay diferencias claras entre los grupos en cuanto a los resultados secundarios informados. No se informaron los resultados GRADE parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas, e hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal.

Misoprostol vaginal versus oxitocina intravenosa (un ensayo, 38 mujeres): este ensayo se interrumpió antes de tiempo porque una mujer que recibió misoprostol presentó una rotura uterina (RR 3,67; IC del 95%: 0,16 a 84,66) y otra tuvo una dehiscencia de la herida uterina. No se informó sobre otros resultados (incluidos los resultados GRADE).

Sonda de Foley versus oxitocina intravenosa (un ensayo, subgrupo de 53 mujeres): no hay diferencias claras entre los grupos para el parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas (RR 1,47; IC del 95%: 0,89 a 2,44; evidencia de calidad baja), hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (RR 3,11; IC del 95%: 0,13 a 73,09; evidencia de calidad baja) y cesárea (RR 0,93; IC del 95%: 0,45 a 1,92; evidencia de calidad baja). Tampoco hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a los resultados secundarios informados. No se informó sobre los siguientes resultados GRADE: morbilidad neonatal grave o muerte perinatal y morbilidad o muerte materna grave.

Sonda de doble balón versus PGE2 vaginal(un ensayo, subgrupo de 26 mujeres): no hay diferencias claras en la cesárea (RR 0,97; IC del 95%: 0,41 a 2,32; evidencia de calidad muy baja). No se informó sobre los partos vaginales dentro de las 24 horas, la hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca del feto, la morbilidad neonatal grave o muerte perinatal y la morbilidad o muerte materna grave.

Mifepristona oral versus sonda de Foley (un ensayo, 107 mujeres): no se informó sobre los resultados primarios/GRADE. Menos mujeres inducidas con mifepristona requirieron estimulación con oxitocina (RR 0,54; IC del 95%: 0,38 a 0,76). Hubo algo menos casos de rotura uterina entre las mujeres que recibieron mifepristona; sin embargo, no hubo diferencias claras entre los grupos (RR 0,29; IC del 95%: 0,08 a 1,02). No se informó sobre otros resultados secundarios.

Mononitrato de isosorbida (MNI) vaginal versus sonda de Foley (un ensayo, 80 mujeres): menos mujeres inducidas con MNI lograron un parto vaginal dentro de las 24 horas (RR 2,62; IC del 95%: 1,32 a 5,21; evidencia de calidad baja). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al número de mujeres que se sometieron a una cesárea (RR 1,00; IC del 95%: 0,39 a 2,59; evidencia de calidad muy baja). Más mujeres inducidas con MNI requirieron estimulación con oxitocina (RR 1,65; IC del 95%: 1,17 a 2,32). No hubo diferencias claras en los otros resultados secundarios informados. No se informó sobre los siguientes resultados GRADE: hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca del feto, morbilidad neonatal grave o muerte perinatal, y morbilidad o muerte materna grave.

Sonda de Foley de 80 ml versus 30 ml (un ensayo, 154 mujeres): no hay diferencias claras entre los grupos para las medidas de resultado primarias: parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas (RR 1,05; IC del 95%: 0,91 a 1,20; evidencia de calidad moderada) y cesárea (RR 1,05; IC del 95%: 0,89 a 1,24; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, más mujeres inducidas con una sonda de Foley de 30 ml requirieron estimulación con oxitocina (RR 0,81; IC del 95%: 0,66 a 0,98). No hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a otros resultados secundarios informados. No se comunicaron varios resultados GRADE: hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca del feto, morbilidad neonatal grave o muerte perinatal, y morbilidad o muerte materna grave.

Pesario vaginal con PGE2 versus comprimido vaginal de PGE2 (un ensayo, 200 mujeres): no hay diferencias entre los grupos para la cesárea (RR 1,09, IC del 95%: 0,74 a 1,60, evidencia de calidad muy baja), o cualquiera de los resultados secundarios informados. No se informó sobre varios resultados GRADE: parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas, hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca del feto, morbilidad neonatal grave o muerte perinatal, y morbilidad o muerte materna grave.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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