Sedación guiada por protocolo para reducir la duración de la asistencia respiratoria mecánica

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Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas para determinar si la administración de sedación guiada por protocolo redujo la duración de la asistencia respiratoria mecánica (método para ayudar mecánicamente en la respiración) en pacientes con enfermedades graves.

Antecedentes

La determinación de la necesidad de sedación de los pacientes con enfermedades graves es una parte importante de los cuidados intensivos para ayudar a la recuperación y asegurar el tratamiento humanitario. La sedación guiada por protocolo es una estrategia de tratamiento que se ha propuesto como un método de reducción de la sedación subóptima (tanto sedación deficiente como sedación excesiva). La sedación guiada por protocolo es la sedación administrada por una enfermera, farmacéutico u otro miembro del equipo de asistencia sanitaria según los principios generales descritos en un protocolo (documento). El orden inicial para la sedación guiada por protocolo es proporcionado por un jefe médico o un médico. El objetivo de la sedación guiada por protocolo es mejorar los resultados de los pacientes, por ejemplo, reducir el período de tiempo que el paciente requiere asistencia respiratoria mecánica o que permanece en la unidad de cuidados intensivos.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta noviembre de 2013. Se repitió la búsqueda en octubre de 2014. Cuando se actualice la revisión, se analizará cualquier estudio de interés.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener estudios que examinaran la sedación guiada por protocolo en pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos. Se identificaron dos estudios con 633 participantes para la inclusión en esta revisión.

Resultados clave

Ambos estudios incluidos compararon el uso de sedación guiada por protocolo, específicamente protocolos administrados por las enfermeras, con atención habitual (sedación no guiada por protocolo). No hubo diferencias en la duración de la asistencia respiratoria mecánica, la duración de la estancia en la UCI y la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes que recibieron sedación guiada por protocolo y los que recibieron atención habitual. De igual manera, no hubo diferencias en las muertes en la UCI o el hospital entre los dos grupos.

Calidad de la evidencia

Las pruebas disponibles para responder a la pregunta de la revisión son de bajo nivel, principalmente debido a los resultados conflictivos informados por los dos estudios aptos. Deben realizarse nuevos estudios para determinar la eficacia de esta intervención.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente hay pruebas insuficientes para evaluar la efectividad de la sedación guiada por protocolo. Los resultados de los dos ECA fueron contradictorios, lo cual dio lugar a que la calidad del grupo de pruebas en su totalidad fuera evaluada como baja. Se necesitan estudios adicionales, que tengan en cuenta las características contextuales y clínicas en diferentes ambientes de la UCI, para informar la práctica futura. En futuros estudios, deben considerarse estrategias metodológicas para reducir el riesgo de sesgo.

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Antecedentes: 

La necesidad de sedación en pacientes con enfermedades graves se ha reconocido como un componente central de los cuidados intensivos y su cumplimiento es vital para ayudar en la recuperación y asegurar el tratamiento humanitario. Hay pruebas crecientes para sugerir que los requerimientos de sedación no siempre se manejan de forma óptima. La sedación subóptima incorpora tanto la sedación deficiente como la sedación excesiva, y ha estado vinculada a los resultados tanto a corto plazo (p.ej. duración de la estancia hospitalaria) como a largo plazo (p.ej. recuperación psicológica). Se han propuesto diversas estrategias para mejorar el tratamiento de sedación y considerar los aspectos de la evaluación así como la administración de la sedación.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento de sedación guiada por protocolo en la duración de la asistencia respiratoria mecánica y otros resultados relevantes para los pacientes en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que reciben asistencia respiratoria mecánica. Se consideraron diversos resultados y se examinó la función del sesgo para examinar el nivel de las pruebas para esta intervención.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled trials) (CENTRAL) (2013; número 11),MEDLINE (OvidSP) (1990 hasta noviembre 2013), EMBASE (OvidSP) (1990 hasta noviembre 2013), CINAHL (BIREME host) (1990 hasta noviembre 2013), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (1990 hasta noviembre 2013), LILACS (1990 hasta noviembre 2013), Current Controlled Trials and US National Institutes of Health Clinical Research Studies (1990 hasta noviembre 2013), y en listas de referencias de artículos. Se volvió a realizar la búsqueda en octubre 2014. Cuando se actualice la revisión, se analizará cualquier estudio de interés.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en adultos en UCI que comparaban el tratamiento con y sin sedación guiada por protocolo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores revisaron los títulos y los resúmenes y, a continuación, el texto completo de los informes identificados en la búsqueda electrónica. Se evaluaron siete dominios del riesgo potencial de sesgo para los estudios incluidos. Se examinó la heterogeneidad clínica, metodológica y estadística y se utilizó el modelo de efectos aleatorios para el metanálisis cuando se consideró apropiado. Se calculó la diferencia de medias (DM) para la duración de la asistencia respiratoria mecánica y el cociente de riesgos (CR) para la mortalidad entre los estudios, con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron dos estudios eligibles con 633 participantes. Ambos estudios incluidos compararon la administración de sedación guiada por protocolo, específicamente protocolos administrados por enfermeras, versus atención habitual. Se consideró que el riesgo de sesgo de selección por la generación de la secuencia de asignación al azar fue bajo para un estudio e incierto para otro. El riesgo de sesgo de selección relacionado con la ocultación de la asignación fue bajo para ambos estudios. También se evaluó el sesgo de detección y de deserción como bajo para ambos estudios mientras que el sesgo de realización se consideró alto debido a la imposibilidad para cegar a los participantes y a los médicos en ambos estudios. El riesgo debido a otras fuentes de sesgo, como el potencial de contaminación entre los grupos y el sesgo de informe, se consideró incierto. No hubo pruebas claras de diferencias en la duración de la asistencia respiratoria mecánica (DM -5,74 horas, IC del 95%: -62,01 a 50,53; pruebas de baja calidad), la duración de la estancia en la UCI (DM -0,62 días, IC del 95%: -2,97 a 1,73) y la duración de la estancia hospitalaria (DM -3,78 días, IC del 95%: -8,54 a 0,97) entre los pacientes que recibieron sedación guiada por protocolo versus atención habitual. De igual manera, no hubo pruebas claras de diferencias en la mortalidad en el hospital entre los dos grupos (CR 0,96; IC del 95%: 0,71 a 1,31; pruebas de baja calidad). La mortalidad en la UCI sólo se informó en un estudio, lo cual impidió el agrupamiento de los datos. No hubo pruebas claras de diferencias en la incidencia de traqueotomía (CR 0,77; IC del 95%: 0,31 a 1,89). Los estudios informaron pocos resultados de eventos adversos; un estudio informó sobre la extubación no planificada mientras que el otro estudio informó sobre la reintubación; debido a esta diferencia en los resultados, el agrupamiento de los datos no fue posible. Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios en cuanto a la duración de la asistencia respiratoria mecánica (I2 = 86%, valor de p = 0,008), la duración de la estancia en la UCI (I2 = 82%, valor de p = 0,02) y la incidencia de traqueotomía (I2 = 76%, valor de p = 0,04); un estudio encontró un resultado de una reducción de la duración de la asistencia respiratoria mecánica y la incidencia de traqueotomía y el otro estudio no encontró ninguna diferencia.

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