Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC; es decir bronquitis crónica o enfisema o ambos, también denominada "enfermedad pulmonar del fumador") es una enfermedad en la que los pacientes (predominantemente fumadores) presentan disnea y producen mucha flema o esputo. La EPOC se diagnostica mediante guías internacionales proporcionadas por la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD).
Uno de los tratamientos que se pueden utilizar para retrasar el empeoramiento de esta enfermedad consiste en esteroides inhalados. Estos inhaladores se conocen como inhaladores preventivos debido a que se administran diariamente para prevenir los síntomas. La GOLD recomienda que actualmente los esteroides inhalados solo se deben utilizar en combinación con fármacos BAAP inhalados (beta2-agonistas de acción prolongada, p.ej. formoterol). Se recomiendan para los pacientes con EPOC que presentan un alto riesgo de crisis ("exacerbaciones").
¿Por qué realizar esta revisión?
Aún no se conoce con seguridad si estos esteroides inhalados preventivos, como la beclometasona inhalada, logran un cambio en los pacientes con EPOC.
Por lo tanto, se decidió realizar una revisión sistemática de los estudios existentes para investigar los efectos y los efectos secundarios de la beclometasona inhalada en pacientes con EPOC.
¿Qué preguntas trata de contestar esta revisión?
El estudio consistió en dos partes: (A) ¿La beclometasona inhalada es mejor que placebo? y (B) ¿la beclometasona en combinación con fármacos BAAP en un inhalador (un inhalador combinado de beclometasona / formoterol) es mejor que un inhalador de BAAP (formoterol)?
¿Cómo se realizó esta revisión?
Se realizaron búsquedas de todos los artículos de investigación de ensayos clínicos sobre este tema y se realizó un esfuerzo especial para encontrar ensayos no publicados.
Se compararon los efectos sobre la capacidad de respiración, las tasas de mortalidad, la frecuencia de las neumonías y de las crisis, la frecuencia del uso de inhaladores de rescate, la calidad de vida y los efectos secundarios.
Las pruebas obtenidas se actualizaron hasta febrero de 2013.
¿Cuáles fueron los resultados?
Para (A) se encontraron dos estudios con 298 participantes. Para (B) se encontró un estudio con 474 participantes, todos con EPOC grave (estadio 3).
Para (A) no se encontraron diferencias que pudieran no deberse al azar (no "estadísticamente significativas"). Por lo tanto, no se encontraron pruebas de que la beclometasona es mejor o peor que placebo para la EPOC. Sin embargo, es posible que no se haya obtenido la información completa para establecer esta conclusión debido a que solo fue posible utilizar un ensayo. Se aguardan las estadísticas adicionales de otro ensayo y se sospecha que han quedado muchos ensayos sin publicar en el pasado que consideraron (A).
Para (B) se encontraron diferencias reales en la capacidad de respiración y los inhaladores de rescate ("estadísticamente significativas"), pero debido a que las diferencias fueron pequeñas es poco probable que sean notorias para los pacientes (no "clínicamente significativas"). También se encontró un aumento real en la tasa promedio de crisis graves de la EPOC que requirieron ingreso hospitalario cuando los participantes del estudio recibieron esteroides inhalados. Sin embargo, los revisores indicaron que estas diferencias podrían haber sido causadas por las diferentes políticas hospitalarias de los diversos países que participaron. En los otros aspectos comparados no se encontraron diferencias en los efectos beneficiosos o perjudiciales; cualquier diferencia encontrada fue tan pequeña que podría haberse debido al azar. Se realizan estudios de investigación adicionales en esta área y los hallazgos de estos estudios pueden cambiar las conclusiones en el futuro.
¿Hay críticas a los resultados de esta revisión?
Las conclusiones son limitadas por el escaso número de estudios útiles (solamente tres), la calidad promedio / deficiente de las pruebas y el hecho de que en su mayoría estos estudios solo se aplican a los pacientes con EPOC grave pero muy estable.
Se encontraron pocas pruebas que indicaran que la beclometasona es una opción de tratamiento más segura o más efectiva para los pacientes con EPOC en comparación con placebo o cuando se la administra en combinación con BAAP; cuando se encontraron diferencias estadísticamente significativas, en su mayoría no fueron clínicamente significativas o se basaron en los datos de solo un estudio. La revisión estuvo limitada por la imposibilidad de obtener datos de un estudio y la probabilidad de sesgo de publicación para DPB versus placebo, así como por la inclusión de solamente un estudio para DPB/BAAP versus BAAP. Un estudio en curso de DPB/BAAP versus BAAP podría tener una repercusión adicional sobre estas conclusiones.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar obstructiva crónica diagnosticada en pacientes con disnea, tos crónica o producción de esputo y antecedentes de exposición a factores de riesgo, si la proporción del volumen espiratorio forzado pulmonar en un segundo (VEF1) / capacidad vital forzada (CVF) pulmonar es menor de 0,70; según los criterios internacionales de la GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease).
Actualmente la administración de fármacos corticosteroides inhalados (CSI) para la EPOC solamente se recomienda como tratamiento de combinación con beta2-agonistas de acción prolongada (BAAP) y en los pacientes con estadios de gravedad 3 y 4 de la GOLD, para los grupos C y D de la GOLD.
Los CSI son costosos y su efectividad es un tema de controversia, en particular con relación a sus efectos adversos (neumonía), que pueden estar vinculados a los CSI más potentes. No está claro si el dipropionato de beclometasona (DPB), un esteroide inhalado no autorizado aunque utilizado ampliamente, es una alternativa segura y efectiva a otros CSI.
Determinar la efectividad y la seguridad en la EPOC de la beclometasona inhalada sola comparada con placebo y de la beclometasona inhalada en combinación con BAAP en comparación con BAAP solos.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR) (que incluye el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL], MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED y PsycINFO, y búsquedas manuales en revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos) (febrero de 2013), los resúmenes de conferencias, los estudios en curso y las listas de referencias de los artículos. Se estableció contacto con compañías farmacéuticas y organismos de autorización de comercialización de fármacos y comités de ética en 49 países y se obtuvo información sobre las licencias.
Ensayos controlados aleatorios de DPB en comparación con placebo, o DPB/BAAP en comparación con BAAP en la EPOC estable. La duración mínima de los ensayos fue 12 semanas.
Dos revisores de forma independiente realizaron la inclusión, la evaluación del sesgo y la extracción de los datos. Un revisor realizó el análisis. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener la información faltante.
Se incluyeron dos estudios de DPB versus placebo, de los cuales uno (participantes n = 194) se incluyó en el análisis cuantitativo. Este estudio fue un ensayo de dosis muy alta en participantes con EPOC estable en estadio 2 y 3. No se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en el cambio en la función pulmonar, la mortalidad, las exacerbaciones, las puntuaciones de la disnea ni los retiros. La calidad de las pruebas de todos estos resultados se calificó como baja a muy baja. Hubo datos faltantes sobre el riesgo de neumonía.
El centro principal de la revisión fue el brazo DPB/BAAP versus BAAP, el más relevante clínicamente. Por lo tanto los hallazgos se informan de manera más completa.
En DPB/BAAP versus BAAP se incluyó un estudio (n = 474) y se identificó un estudio adicional en curso para una inclusión futura. El ensayo incluido fue un estudio de dosis alta en participantes con EPOC estable en estadio 3. En comparación con BAAP, los pacientes que recibieron DPB/BAAP mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las mediciones de la función pulmonar del VEF1 de 0,051 l (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,001 a 0,102; p = 0,046) (pruebas de alta calidad) y en los días (autoinformados) sin broncodilatadores de rescate (diferencia de medias 7,05; IC del 95%: 0,84 a 13,26; p = 0,03) (baja calidad), de los cuales es probable que ninguno sea clínicamente significativo. Los participantes que recibieron DPB/BAAP también tuvieron un aumento estadísticamente significativo en la tasa de exacerbaciones que provocaron hospitalización (cociente de riesgos [CR] 1,84; IC del 95%: 1,17 a 2,90; p = 0,008) (calidad moderada), aunque este hallazgo es debatible debido a que el análisis post hoc de este estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas cuando se consideraron las diferencias en las políticas de hospitalización propias del país. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (muy baja calidad), la neumonía (baja calidad), las exacerbaciones, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y las puntuaciones de disnea, los eventos adversos y los retiros (todos de calidad moderada).