Pregunta de la revisión
Se revisaron las pruebas acerca del efecto de las intervenciones sobre la prevención del linfedema en pacientes después de cirugía por cáncer de mama.
Antecedentes
Cerca de una de cinco pacientes tratadas por cáncer de mama desarrolla linfedema más adelante. Se revisaron las pruebas disponibles para determinar si algunos métodos como el drenaje linfático manual (un tratamiento con masaje), la compresión, los ejercicios o solamente la educación podrían ayudar a prevenir el linfedema.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta mayo 2013. Se incluyeron 10 estudios: cuatro estudios proporcionaron drenaje linfático manual con atención habitual, o combinado con ejercicios o compresión versus atención habitual o educación sola (395 participantes); tres estudios examinaron el comienzo temprano versus tardío de los ejercicios postoperatorios del hombro (378 pacientes); dos estudios administraron ejercicios de resistencia progresiva o actividad restringida (358 pacientes); y un estudio investigó un plan de atención con fisioterapia versus ninguna fisioterapia (65 pacientes). La duración del seguimiento de los pacientes varió de dos días a dos años después de la intervención.
Resultados clave
No es posible establecer conclusiones firmes acerca del efecto del drenaje linfático manual además de ejercicios y educación sobre la prevención de la incidencia del linfedema. Esto es porque los dos estudios incluidos encontraron resultados contradictorios. Además, no es posible establecer conclusiones acerca del drenaje linfático manual en combinación con otras intervenciones porque solamente se encontraron dos estudios y cada uno probó combinaciones diferentes. Uno de estos estudios encontró que el drenaje linfático manual combinado con ejercicios disminuyó el riesgo de linfedema. El otro estudio combinó el drenaje linfático manual con compresión, pero este estudio fue demasiado pequeño para poder establecer conclusiones.
La movilidad del brazo (es decir, lograr elevarlo por encima de la cabeza) fue mejor después del drenaje linfático manual que cuando no se realizó, pero esta mejoría persistió solamente durante las primeras semanas después de la cirugía por cáncer de mama.
Cuando se evaluó si el comienzo temprano o tardío de los ejercicios del hombro redujo la probabilidad de desarrollar linfedema, los estudios no proporcionaron un resultado claro. La incidencia probable de linfedema varió del 5% al 27% (comienzo temprano) en comparación con del 4% al 20% (para el comienzo tardío) durante los primeros seis a 12 meses después de la cirugía. El comienzo de los ejercicios del hombro inmediatamente después de la cirugía puede mejorar la movilidad del hombro en el primer mes en comparación con el comienzo después de la primera semana, pero no es posible establecer conclusiones firmes y más tarde la movilidad es comparable.
El entrenamiento de resistencia progresiva no aumentó el riesgo de desarrollar linfedema en comparación con la actividad restringida, siempre que los síntomas se monitorizaran y trataran de inmediato, en caso de ocurrir.
De todas las intervenciones investigadas no es posible establecer conclusiones firmes acerca de la efectividad para aliviar el dolor o mejorar la calidad de vida.
Calidad de la evidencia
Las pruebas se consideraron de baja calidad, excepto las pruebas del entrenamiento de resistencia que fueron de calidad moderada. Lo anterior se debe a que muchos estudios tuvieron deficiencias en la forma de realización; sólo había un pequeño número de estudios para cada intervención; los resultados fueron diferentes entre los estudios comparables; y los grupos estudiados eran relativamente pequeños.
Según las pruebas actuales disponibles no es posible establecer conclusiones firmes acerca de la efectividad de las intervenciones con DLM. Las pruebas no indican un riesgo mayor de linfedema cuando los ejercicios de movilización del hombro comienzan pronto tras la cirugía, en comparación con un comienzo tardío (es decir, siete días después de cirugía). La movilidad del hombro (o sea, los movimientos laterales del brazo y la flexión anterior) es mejor a corto plazo cuando los ejercicios del hombro se comienzan más pronto en comparación con después. Las pruebas indican que el tratamiento con ejercicios de resistencia progresiva no aumenta el riesgo de desarrollar linfedema, siempre que los síntomas se controlen estrechamente y se traten de forma adecuada, en caso de ocurrir.
Debido al grado de heterogeneidad encontrada, la precisión limitada y el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, los resultados de esta revisión se deben interpretar con precaución.
El linfedema relacionado con el cáncer de mama puede ser una secuela debilitante a largo plazo del tratamiento del cáncer de mama. Varios estudios han investigado la efectividad de diferentes estrategias de tratamiento para reducir el riesgo del linfedema relacionado con el cáncer de mama.
Evaluar los efectos de las intervenciones conservadoras (no quirúrgicas y no farmacológicas) para la prevención del linfedema de miembro superior clínicamente detectable después del tratamiento del cáncer de mama.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group, CBCG), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, PsycINFO, y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform en mayo 2013. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos incluidos y en otras revisiones sistemáticas.
Ensayos controlados aleatorios que informaron el linfedema como resultado primario y compararon cualquier intervención conservadora con ninguna intervención o con otra intervención conservadora.
Tres autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Las medidas de resultado incluyeron linfedema, infección, amplitud de movimiento del hombro, dolor, morbilidad psicosocial, nivel de funcionamiento en las actividades cotidianas (AC) y calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS). Cuando fue posible, se realizaron metanálisis. El cociente de riesgos (CR) o el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se informaron para los resultados dicotómicos o incidencia de linfedema y las diferencias medias (DM) para la amplitud de movimiento y los resultados informados por el paciente.
Se incluyeron 10 ensayos con 1205 participantes. La duración del seguimiento de los pacientes osciló de dos días a dos años después de la intervención. En general la calidad de las pruebas generadas por estos ensayos fue baja debido al riesgo de sesgo de los ensayos incluidos y la inconsistencia en los resultados.
Drenaje linfático manual
Cuatro estudios utilizaron el drenaje linfático manual (DLM) en combinación con atención habitual u otras intervenciones. En un estudio, la incidencia de linfedema fue inferior en los pacientes que recibieron DLM y atención habitual (que consistió en educación estándar o ejercicios, o ambos) en comparación con atención habitual sola. Un segundo estudio no informó diferencias en la incidencia de linfedema cuando el DLM se combinó con fisioterapia y educación en comparación con fisioterapia sola. Otros dos estudios que combinaron el DLM con compresión y masaje de la cicatriz o ejercicios observaron una reducción en la incidencia de linfedema en comparación con educación sola, aunque en uno de los estudios no fue significativa. Dos de los cuatro estudios informaron sobre la movilidad del hombro, donde el DLM combinado con ejercicios dio lugar a una mejor movilidad del hombro en el movimiento lateral del brazo (abducción del hombro) y en la flexión anterior en las primeras semanas después de la cirugía por cáncer de mama, en comparación con educación sola (diferencia de medias para la abducción 22°; intervalo de confianza [IC] del 95%: 14 a 30; diferencia de medias para la flexión anterior 14°; IC del 95%: 7 a 22). Dos de los estudios sobre DLM informaron el dolor, con resultados inconsistentes. Los resultados sobre la CdVRS en dos estudios sobre DLM también fueron contradictorios.
Ejercicio: ejercicios de movilización del hombro de comienzo temprano versus tardío
Tres estudios examinaron el comienzo temprano versus tardío de los ejercicios postoperatorios del hombro. El riesgo relativo agrupado de linfedema después del comienzo temprano de los ejercicios fue 1,69 (IC del 95%: 0,94 a 3,01; tres estudios, 378 participantes). La flexión anterior del hombro fue mejor al mes y los seis meses de seguimiento en los participantes que comenzaron temprano los ejercicios de movilización en comparación con un comienzo tardío (dos estudios), pero no fue posible realizar metanálisis debido a la heterogeneidad estadística. No hubo diferencias en la movilidad del hombro o la discapacidad autoinformada del hombro a los 12 meses de seguimiento (un estudio). Un estudio evaluó la CdVRS e informó la diferencia al año de seguimiento (diferencia de medias 1,6 puntos; IC del 95%: -2,14 a 5,34; en el Trial Outcome Index of the FACT-B). Dos estudios recopilaron datos sobre volúmenes de drenaje de la herida y solamente un estudio informó volúmenes mayores de drenaje de la herida en el grupo de ejercicios tempranos.
Ejercicio: entrenamiento de resistencia
Dos estudios compararon el entrenamiento de resistencia progresiva con la actividad restringida. El entrenamiento de resistencia después del tratamiento del cáncer de mama no aumentó el riesgo de desarrollar linfedema (CR 0,58; IC del 95%: 0,30 a 1,13; dos estudios, 358 participantes), siempre que los síntomas se monitorizaran y trataran de inmediato, en caso de ocurrir. Uno de los dos estudios midió el dolor y los participantes del grupo de entrenamiento de resistencia informaron dolor con más frecuencia a los tres meses y seis meses en comparación con el grupo control. Un estudio informó la CdVRS y no encontró diferencias significativas entre los grupos.
Educación del paciente, monitorización e intervención temprana
Un estudio investigó los efectos de un programa integral de seguimiento del paciente ambulatorio que consistía en educación del paciente, ejercicios, monitorización de los síntomas de linfedema e intervención temprana del linfedema, en comparación con educación sola. La incidencia de linfedema fue inferior en el programa integral de seguimiento del paciente ambulatorio (en cualquier punto temporal) en comparación con educación sola (65 pacientes). Los participantes en el programa de seguimiento del paciente ambulatorio tuvieron una recuperación significativamente más rápida de la abducción del hombro en comparación con el grupo de educación sola.