Diferentes regímenes de hipnóticos o sedantes intravenosos para el tratamiento electroconvulsivo (TEC) en pacientes adultos con depresión

La depresión es un trastorno mental frecuente. Puede presentarse como pérdida de interés o placer, tristeza, trastornos del sueño o el apetito, sensación de culpa o autoestima baja. En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que la depresión era la segunda causa principal de años de vida ajustados a la discapacidad en todos los hombres y mujeres entre 15 y 44 años de edad. El tratamiento de elección para la depresión grave y recurrente es el tratamiento electroconvulsivo (TEC). El TEC incluye la aplicación de una corriente eléctrica en la cabeza del paciente. El objetivo es inducir una convulsión controlada. Habitualmente los pacientes reciben varias sesiones de TEC.

Para disminuir los eventos adversos y mejorar la calidad del TEC, los pacientes reciben agentes anestésicos como los hipnóticos o sedantes intravenosos. Estos agentes pueden influir en la efectividad del TEC pero pueden causar efectos adversos potenciales. Sería útil identificar el mejor agente anestésico para el TEC en este grupo de pacientes.

Esta revisión Cochrane examinó si diferentes tipos de agentes anestésicos podrían tener efecto sobre el tratamiento contra depresión e informaron la seguridad de esos agentes. Las pruebas están actualizadas hasta diciembre de 2012. En esta revisión se incluyeron 18 ensayos controlados aleatorios (599 participantes). Se analizaron nueve pares de comparaciones: metohexital versus propofol; tiopental versus propofol; etomidato versus propofol; tiopental versus etomidato; etomidato versus metohexital; metohexital versus midazolam; tiopental versus midazolam; midazolam versus propofol; y tiamilal versus propofol.

El análisis no mostró diferencias en la reducción de las puntuaciones de depresión cuando el metohexital se comparó con el propofol. El propofol redujo la duración de las convulsiones en mayor medida que el metohexital. No se observaron diferencias en la duración de las convulsiones cuando el tiopental se comparó con el propofol. Los pacientes se recuperaron más rápido de la anestesia cuando se utilizó propofol en lugar de tiopental. Los eventos adversos relacionados con los agentes de inducción de la anestesia y el tratamiento para la depresión no se informaron bien en la mayoría de los ensayos. Se encontró que la calidad de las pruebas fue baja. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados más grandes. Los estudios futuros deben informar más resultados clínicamente relevantes (como la remisión de los síntomas depresivos y los eventos adversos posteriores a la anestesia) durante un período de seguimiento más largo.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de los estudios incluidos tuvo alto riesgo de sesgo, y generalmente la calidad de las pruebas fue baja. Los estudios no estaban diseñados para detectar diferencias clínicamente relevantes en las puntuaciones de depresión. Los agentes anestésicos se deben elegir según el perfil de efectos adversos, su aparición y cómo estos fármacos afectan la duración de las convulsiones. Si es difícil provocar una convulsión con una duración suficiente, el metohexital puede ser superior al propofol (pruebas de baja calidad). Si un paciente demora en recuperarse de la anestesia, el propofol puede permitir una recuperación más rápida para cumplir órdenes que el tiopental (pruebas de baja calidad). Un factor de inquietud clínica que no se analizó en los estudios fue la supresión suprarrenal del etomidato. Aún no se han determinado las dosis óptimas de los hipnóticos o sedantes intravenosos.

Se necesitan estudios aleatorios bien diseñados más grandes para determinar qué fármaco anestésico intravenoso da lugar a una mejoría mayor en las puntuaciones de depresión con efectos adversos mínimos.

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Antecedentes: 

La depresión es un trastorno mental frecuente. Afecta a millones de personas en todo el mundo y es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las principales causas de discapacidad. El tratamiento electroconvulsivo (TEC) es un tratamiento bien establecido para la depresión grave. La medicación anestésica intravenosa se utiliza para disminuir los efectos secundarios adversos subjetivos y desagradables de las convulsiones tónico-clónicas inducidas. La influencia de diferentes fármacos anestésicos en la reducción exitosa de los síntomas depresivos y los efectos adversos es incierta.

Objetivos: 

Esta revisión evaluó los efectos de diferentes regímenes de hipnóticos y sedantes intravenosos en cuanto a la eficacia antidepresiva, la recuperación y la duración de las convulsiones en adultos con depresión a los que se les aplica TEC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (2012, número 12); MEDLINE vía Ovid SP (desde 1966 hasta 31 de diciembre de 2012); y en EMBASE vía Ovid SP (desde 1966 hasta 31 de diciembre de 2012). Se hicieron búsquedas manuales en revistas relacionadas y no se aplicaron restricciones de idiomas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos cruzados (crossover) que evaluaran los efectos de diferentes hipnóticos y sedantes intravenosos en el TEC. Se excluyeron los estudios y los ensayos que utilizaron placebo o anestésicos inhalados y los estudios que no utilizaron anestésicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Cuando fue posible se agruparon los datos y los cocientes de riesgos (CR) y las diferencias de medias (DM) con los intervalos de confianza (IC) del 95% se computaron mediante el paquete estadístico Cochrane Review Manager (RevMan).

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 18 ECA (599 participantes; publicados entre 1994 y 2012). La mayoría de los ensayos incluidos presentó un alto riesgo de sesgo.

Se analizaron los resultados de estudios que compararon seis anestésicos intravenosos diferentes.

Solamente se pudieron agrupar algunos estudios que compararon propofol con metohexital (cuatro estudios) y con tiopental (tres estudios).

No se observaron diferencias en la reducción de las puntuaciones de depresión observadas en los participantes tratados con propofol en comparación con metohexital (pruebas de baja calidad). Estos cuatro estudios no estaban diseñados para detectar diferencias en las puntuaciones de depresión.

La duración del de las convulsiones electroencefalográficas (EEG) y motoras fue más corta en el grupo de propofol en comparación con el grupo de metohexital (pruebas de baja calidad). No se observaron diferencias en la duración de las convulsiones EEG cuando se comparó propofol con tiopental (pruebas de baja calidad).

El tiempo hasta la recuperación (cumplimiento de órdenes) fue más largo entre los participantes después de la anestesia con tiopental en comparación con el propofol (pruebas de baja calidad).

En las comparaciones restantes de anestésicos, solamente estaban disponibles estudios únicos o no hubo datos suficientes. En los ensayos elegibles los eventos adversos no se informaron de manera suficiente y ninguno de los ensayos incluidos informó la mortalidad relacionada con la anestesia.

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