Preguntas de la revisión
Las intervenciones de estimulación oral que incluyen protocolos de estimulación con los dedos en los recién nacidos prematuros nacidos antes de las 37 semanas de gestación:
¿Reducen el tiempo (días) necesario para lograr la alimentación oral exclusiva?
¿Reducen el tiempo (días) pasado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)?
¿Reducen el tiempo (días) de hospitalización?
¿Reducen el tiempo (días) que pasa un recién nacido con alimentación por sonda (nutrición parenteral)?
Antecedentes
Esta es una actualización de la revisión de 2016. Muchos recién nacidos prematuros presentan un retraso en el establecimiento de la alimentación oral (succión) y al inicio reciben alimentos a través de sondas de alimentación o nutrición intravenosa (parenteral). El desarrollo de las habilidades de alimentación oral necesita una coordinación cuidadosa de la succión, la deglución y la respiración. En los recién nacidos prematuros, el desarrollo de la alimentación oral puede representar un reto debido a las hospitalizaciones prolongadas, las dificultades para respirar y otros trastornos médicos asociados con el parto prematuro. Los procedimientos molestos como la ventilación o la succión frecuente de las secreciones de la boca o la nariz pueden repercutir de forma negativa en las habilidades de alimentación. Las guías internacionales para la transición de la alimentación con sonda a la alimentación oral son muy variables. Los profesionales sanitarios utilizan una variedad de intervenciones para mejorar las habilidades de succión y alimentación en los recién nacidos prematuros, y los estudios informan un tiempo de transición más breve de la alimentación con sonda a la alimentación oral, una reducción en la estancia hospitalaria y una mejoría en las habilidades de succión del recién nacido. La primera revisión en 2016 mostró que, si bien las intervenciones de estimulación oral parecen reducir la duración de la estancia hospitalaria, reducir la necesidad de alimentación por sonda y acelerar el tiempo hasta la alimentación oral, los estudios fueron de calidad metodológica deficiente, por lo que existe cierta incertidumbre acerca de los efectos generales. Esta actualización evaluó si los estudios de investigación actuales respaldan estos hallazgos y si la calidad de los estudios ha mejorado, lo que daría lugar a una mayor confianza en los resultados.
Características de los estudios
Esta revisión incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que exploraron la estimulación oral mediante la estimulación con los dedos solamente en recién nacidos prematuros. Los autores de la revisión identificaron los estudios para inclusión mediante búsquedas en bases de datos electrónicas, registros de ensayos clínicos, revistas revisadas por pares y resúmenes de congresos publicados. La búsqueda está actualizada hasta marzo de 2022.
Resultados clave
En esta actualización se agregaron 12 estudios nuevos de calidad variable con un escaso número de participantes, para un total de 28 estudios incluidos. Como la certeza de la evidencia se consideró "baja" a "muy baja", aún no está claro si las intervenciones de estimulación oral pueden acortar la transición a la alimentación oral, reducir la duración de la estancia hospitalaria y disminuir el tiempo dedicado a la nutrición parenteral, aunque podría haber algún efecto beneficioso. Ningún estudio informó sobre la duración de la estancia en la UCIN. Ningún estudio analizó desenlaces a más largo plazo de las intervenciones (es decir, más allá de los seis meses).
Certeza de la evidencia
El número de recién nacidos en estos estudios fue pequeño, los métodos utilizados por los investigadores variaron en cuanto a la calidad y la certeza de la evidencia se consideró "baja" a "muy baja".
Aún existe incertidumbre acerca de los efectos de la estimulación oral (versus la atención estándar o una intervención no oral) sobre los tiempos de transición a la alimentación oral, la duración de la estancia en cuidados intensivos, la estancia hospitalaria o la exposición a la nutrición parenteral en los neonatos prematuros. Aunque se identificaron 28 ensayos elegibles en esta revisión, solo 18 proporcionaron datos para los metanálisis. Las limitaciones metodológicas, en particular en relación con la ocultación de la asignación y el enmascaramiento del personal del estudio y los cuidadores, la inconsistencia entre los ensayos en cuanto a las estimaciones del tamaño del efecto (heterogeneidad) y la imprecisión de las estimaciones agrupadas fueron las principales razones para evaluar la evidencia como de certeza baja o muy baja.
Se justifica la realización de ensayos bien diseñados de intervenciones de estimulación oral para los neonatos prematuros. Dichos ensayos deben intentar enmascarar a los cuidadores del tratamiento siempre que sea posible, y prestar especial atención al cegamiento de los evaluadores de los desenlaces. Actualmente hay 32 ensayos en curso. Es necesario que los investigadores definan y utilicen medidas de desenlace que reflejen las mejoras en el desarrollo de la motricidad oral, así como medidas de desenlaces a más largo plazo (más allá de los seis meses de vida), para captar el impacto total de estas intervenciones.
En los neonatos prematuros (< 37 semanas de edad posmenstrual) a menudo se retrasa el inicio de la alimentación oral. La alimentación oral normal se recomienda como un desenlace importante en el momento del alta hospitalaria, y puede ser un indicador temprano de la integridad neuromotora y los resultados del desarrollo. Existen varias intervenciones de estimulación oral que pueden ayudar a los neonatos a desarrollar la succión y la coordinación motora oral, y promover la alimentación oral y el alta hospitalaria más tempranas. Ésta es una actualización de una revisión de 2016.
Determinar la efectividad de las intervenciones de estimulación oral para el logro de la alimentación oral en neonatos prematuros nacidos antes de las 37 semanas de edad posmenstrual (EPM).
En marzo de 2022 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: CENTRAL vía CRS Web, MEDLINE y Embase vía Ovid. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de los artículos identificados. Las búsquedas se limitaron por la fecha a 2016 (fecha de la búsqueda de la revisión original) en adelante.
Nota: Debido a circunstancias ajenas a la voluntad de los autores de la revisión (COVID y escasez de personal en la base editorial del Grupo Cochrane de Neonatología [Cochrane Neonatal]), la publicación de esta revisión, prevista para mediados de 2021, se retrasó. Por lo tanto, aunque las búsquedas se realizaron en 2022 y los resultados se revisaron, los estudios potencialmente relevantes encontrados después de septiembre de 2020 se han colocado en la sección «En espera de clasificación» y no se han incorporado al análisis.
Ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon una intervención de estimulación oral definida con ninguna intervención, atención estándar, tratamiento simulado o una intervención no oral (p. ej., protocolos de caricias corporales o protocolos de ajuste de sonda nasogástrica) en neonatos prematuros, y que informaron al menos uno de los desenlaces especificados.
Después de la búsqueda actualizada, dos autores de la revisión revisaron los títulos y los resúmenes de los estudios y las copias del texto completo cuando fue necesario para identificar ensayos para su inclusión en la revisión. Los desenlaces principales de interés fueron el tiempo (días) hasta la alimentación oral exclusiva, el tiempo (días) pasado en la UCIN, la estancia hospitalaria total (días) y la duración (días) de la nutrición parenteral. Todos los autores de la revisión y de apoyo contribuyeron a la extracción independiente de los datos y analizaron los estudios asignados para determinar el riesgo de sesgo en los cinco dominios de sesgo mediante la herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgo. Se utilizó el método GRADE para calificar la certeza de la evidencia. Los autores de la revisión dividieron los estudios en dos grupos para su comparación: intervención versus atención estándar, e intervención versus otra intervención no oral o simulada. Se realizó un metanálisis con el modelo de efectos fijos.
Se incluyeron 28 ECA (1831 participantes). En su mayoría los ensayos presentaron limitaciones metodológicas, en particular en relación con la ocultación de la asignación y el enmascaramiento del personal del estudio.
Estimulación oral comparada con atención estándar
Después del metanálisis, no está claro si la estimulación oral reduce el tiempo de transición a la alimentación oral en comparación con la atención estándar (diferencia de medias [DM] -4,07 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,81 a -3,32 días, seis estudios, 292 neonatos; I 2 = 85%, evidencia de certeza muy baja debido al alto riesgo de sesgo y la inconsistencia). No se informó del tiempo (días) pasado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). No está claro si la estimulación oral reduce la duración de la hospitalización (DM -4,33; IC del 95%: -5,97 a -2,68 días; cinco estudios, 249 neonatos; I 2 = 68%, evidencia de certeza muy baja debido al alto riesgo de sesgo y la inconsistencia). No se informó acerca de la duración (días) de la nutrición parenteral.
Estimulación oral comparada con intervención no oral
Después del metanálisis, no está claro si la estimulación oral reduce el tiempo de transición a la alimentación oral exclusiva en comparación con una intervención no oral (DM -7,17; IC del 95%: -8,04 a -6,29 días; 10 estudios, 574 neonatos; I 2 = 80%, evidencia de certeza muy baja debido al alto riesgo de sesgo, la inconsistencia y la precisión). No se informó del tiempo (días) pasado en la UCIN. La estimulación oral podría reducir la duración de la hospitalización (DM -6,15; IC del 95%: -8,63 a -3,66 días; 10 estudios, 591 neonatos; I 2 = 0%, evidencia de certeza baja debido al alto riesgo de sesgo). La estimulación oral podría tener poco o ningún efecto sobre la duración (días) de la exposición a la nutrición parenteral (DM -2,85; IC del 95%: -6,13 a 0,42; tres estudios, 268 neonatos; evidencia de certeza muy baja debido al alto riesgo de sesgo, la inconsistencia y la imprecisión).
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