Antecedentes y objetivos
La mayoría de los pacientes que se fracturan la cadera tiene más de 65 años de edad. Casi todas las fracturas de cadera requieren cirugía. Los pacientes con fractura de cadera a menudo reciben transfusiones de glóbulos rojos dirigidas a corregir la anemia (niveles bajos de hemoglobina en la sangre; la hemoglobina es una molécula que transporta oxígeno y que se encuentra dentro de los eritrocitos), causada por la pérdida sanguínea debido a la fractura o a la cirugía. Sin embargo, la transfusión de sangre no está libre de riesgos. Se intentó considerar las pruebas sobre el uso de la transfusión de glóbulos rojos en los pacientes sometidos a cirugía para la fractura de cadera. Se deseaba determinar si, y cuándo, la transfusión de sangre es beneficiosa y si hay mejores opciones a la transfusión para estos pacientes.
Resultados de la búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas hasta el 20 de noviembre de 2014 para obtener estudios que compararan la transfusión de glóbulos rojos versus ninguna transfusión o una alternativa a la transfusión, diferentes protocolos de transfusión o diferentes umbrales de transfusión en pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía de fractura de cadera. Se encontraron seis estudios (2722 pacientes) y todos compararon dos "umbrales de transfusión" diferentes para una transfusión de glóbulos rojos. Los ensayos compararon un umbral de transfusión de glóbulos rojos liberal (que administró una transfusión cuando la concentración de hemoglobina era menor de 10 g/dl) con un umbral de transfusión de glóbulos rojos restrictivo (que administró una transfusión solo cuando el paciente tenía síntomas de anemia o cuando la concentración de hemoglobina era menor de 8 g/dl). Cinco estudios aplicaron estos umbrales después de la cirugía. La edad promedio de los participantes del ensayo fue de 80 años y alrededor de tres cuartos eran mujeres.
Resultados clave
No se encontraron diferencias entre los dos grupos de umbral de transfusión en el número de pacientes que había muerto a los 30 y 60 días después de la cirugía. Se encontró que números similares de pacientes en los dos grupos no pudieron caminar 10 pies (3 metros) o a través de una habitación sin ayuda a los 60 días de seguimiento.
El interés se centró en el número de complicaciones graves después de la cirugía (tromboembolia [coágulos de sangre], accidente cerebrovascular, infección respiratoria y de la herida y eventos cardiovasculares [ataques cardíacos, insuficiencia cardíaca o ritmos cardíacos anormales]). Hubo poca diferencia entre los dos grupos de umbral de transfusión en el número de pacientes que presentó cualquiera de estas complicaciones graves. Aunque se encontró que el riesgo de un ataque cardíaco fue inferior en los pacientes tratados con el umbral de transfusión de glóbulos rojos liberal que en los pacientes tratados con el umbral restrictivo de transfusión de glóbulos rojos, existe mucha inseguridad en cuanto a este resultado.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios tuvieron algunos aspectos que podrían disminuir la confiabilidad de los resultados. Se decidió que las pruebas eran de baja calidad para todos los resultados. Por lo tanto, existe cierta incertidumbre acerca de estos hallazgos y estudios de investigación adicionales pueden aportar pruebas que podrían cambiar las conclusiones.
Conclusiones
Las pruebas actuales no apoyan el uso de umbrales de transfusión de glóbulos rojos liberales basados en una hemoglobina de 10 g/dl como factor desencadenante en comparación con umbrales de transfusión más restrictivos basados en niveles inferiores de hemoglobina o en los síntomas de anemia en los pacientes que presentan una fractura de cadera. Los estudios de investigación adicionales deben considerar el uso de transfusiones de glóbulos rojos antes, durante y después de la cirugía de fractura de cadera, así como el uso de transfusiones de eritrocitos especialmente en pacientes que presentan síntomas que reflejan un deterioro del flujo sanguíneo y la función.
Se encontraron pruebas de baja calidad de ninguna diferencia en la mortalidad, la recuperación funcional o la morbilidad posoperatoria entre el umbral "liberal" versus "restrictivo" para la transfusión de glóbulos rojos en pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera. Aunque los estudios de investigación adicionales pueden cambiar las estimaciones del efecto, las pruebas actualmente disponibles no apoyan el uso de los umbrales liberales de transfusión de glóbulos rojos basados en una hemoglobina de 10 g/dl como factor desencadenante en comparación con umbrales de transfusión más restrictivos basados en niveles inferiores de hemoglobina o en los síntomas de anemia en estos pacientes. Los estudios de investigación futuros deben considerar la efectividad de las transfusiones de glóbulos rojos en diferentes puntos temporales en el proceso quirúrgico, ya sea de forma preoperatoria, perioperatoria o posoperatoria. En particular, dicha investigación debería considerar a los pacientes sintomáticos o hemodinámicamente inestables que se excluyeron en la mayoría de estos ensayos.
La incidencia de fractura de cadera ha aumentado y es más frecuente con el aumento de la edad. La cirugía se utiliza en casi todas las fracturas de cadera. La pérdida sanguínea ocurre como consecuencia de la fractura y también como consecuencia de la cirugía, por lo que la transfusión de glóbulos rojos se utiliza con frecuencia. Sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos no está libre de riesgos. Por lo tanto, es importante identificar las pruebas sobre el uso efectivo y seguro de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con fractura de cadera.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (31 octubre 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, 2014, número 10), MEDLINE (enero 1946 hasta 20 noviembre 2014), EMBASE (enero 1974 hasta 20 noviembre 2014), CINAHL (enero 1982 hasta 20 noviembre 2014), British Nursing Index Database (enero 1992 hasta 20 noviembre 2014), la Systematic Review Initiative's Transfusion Evidence Library, PubMed for e-publications, otras bases de datos diversas y registros de ensayos en curso.
Ensayos controlados aleatorios que compararan la transfusión de glóbulos rojos versus ninguna transfusión o una alternativa a la transfusión, diferentes protocolos de transfusión o diferentes umbrales de transfusión en pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera.
Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de cada estudio y extrajeron los datos mediante un formulario específico para los estudios. Se agruparon los datos en los que hubo homogeneidad en las comparaciones de los ensayos y el momento de la medición de los resultados. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad (baja, moderada o alta) de las pruebas para cada resultado.
Se incluyeron seis ensayos (2722 participantes): todos compararon dos umbrales para la transfusión de glóbulos rojos: una estrategia "liberal" para mantener una concentración de hemoglobina de generalmente 10 g/dl versus una estrategia más "restrictiva" basada en los síntomas de anemia o en una concentración de hemoglobina inferior, generalmente de 8 g/dl. La naturaleza exacta de las intervenciones de transfusión, los tipos de cirugía y los participantes variaron entre los ensayos. La media de edad de los participantes varió de 81 a 87 años, y aproximadamente el 24% de los participantes eran hombres. El ensayo más grande incluyó a 2016 participantes, de los cuales más del 60% tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular. El porcentaje de participantes que recibió una transfusión de glóbulos rojos varió del 74% al 100% en el grupo de umbral de transfusión liberal y del 11% al 45% en el grupo de umbral de transfusión restrictivo. No hubo resultados disponibles para el ensayo más pequeño (18 participantes). Todos los estudios presentaron cierto riesgo de sesgo, en particular sesgo de realización relacionado con la falta de cegamiento del personal. Las pruebas para todos los resultados, excepto el infarto de miocardio, se consideraron de calidad baja, lo que refleja el riesgo de sesgo principalmente proveniente de los desequilibrios en las violaciones del protocolo en el ensayo más grande y la falta de precisión, a menudo debido a eventos insuficientes. Por lo tanto, es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en estos resultados.
No hubo pruebas de una diferencia entre la transfusión de umbral liberal versus restringido en la mortalidad, a los 30 días después de la cirugía de fractura de cadera (cociente de riesgos [CR] 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 1,26; cinco ensayos; 2683 participantes; pruebas de baja calidad) o a los 60 días después de la cirugía (CR 1,08; IC del 95%: 0,80 a 1,44; tres ensayos; 2283 participantes; pruebas de baja calidad). Si se supone un riesgo inicial ilustrativo de 50 muertes por 1000 participantes en el grupo de umbral restringido a los 30 días, estos datos se equiparan a cuatro muertes menos (IC del 95%: 17 menos a 14 más) por 1000 en el grupo de umbral liberal a los 30 días.
No hubo pruebas de diferencia entre la transfusión de umbral liberal versus restringido en la recuperación funcional a los 60 días, evaluada en cuanto a la incapacidad para caminar 10 pies (3 m) sin asistencia humana (CR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,15; dos ensayos; 2083 participantes; pruebas de baja calidad).
Hubo pruebas de muy baja calidad de ninguna diferencia entre los umbrales de transfusión en la morbilidad posoperatoria para las siguientes complicaciones: tromboembolia (CR 1,15 a favor de un umbral restrictivo; IC del 95%: 0,56 a 2,37; cuatro ensayos; 2416 participantes), accidente cerebrovascular (CR 2,40 a favor de un umbral restrictivo; IC del 95%: 0,85 a 6,79; cuatro ensayos; 2416 participantes), infección de la herida (CR 1,61 a favor del umbral restrictivo; IC del 95%: 0,77 a 3,35; tres ensayos; 2332 participantes), infección respiratoria (neumonía) (CR 1,35 a favor del umbral restrictivo; IC del 95%: 0,95 a 1,92; cuatro ensayos; 2416 participantes) y nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva (CR 0,77 a favor del umbral liberal; IC del 95%: 0,48 a 1,23; tres ensayos; 2332 participantes). Hubo pruebas de muy baja calidad de un riesgo menor de infarto de miocardio en el grupo de umbral de transfusión liberal comparado con el restrictivo (CR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,96; tres ensayos; 2217 participantes). Si se supone un riesgo inicial ilustrativo de infarto de miocardio de 24 por 1000 participantes en el grupo de umbral restringido, este resultado fue compatible con entre uno y 15 infartos de miocardio menos en el grupo de umbral liberal.