¿La administración de corticosteroides inhalados solamente cuando los síntomas de asma empeoran es igual de segura y efectiva que la administración diaria de corticosteroides inhalados?

El asma crónica es una enfermedad causada por la inflamación subyacente de las vías respiratorias (tubos pequeños en los pulmones) y las crisis asmáticas ocurren cuando las vías respiratorias se contraen, lo cual dificulta la respiración en el paciente. En los pacientes con asma leve, a menudo se recomienda la administración diaria de corticosteroides inhalados para controlar la inflamación subyacente. Sin embargo, muchos pacientes con asma utilizan corticosteroides inhalados solo cuando aparecen síntomas. Se deseó analizar las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios que compararon la administración diaria de corticosteroides inhalados con el uso de estos fármacos solamente en el momento del empeoramiento de los síntomas en niños y adultos con asma persistente (seis ensayos con 1211 pacientes).

Esta revisión de los ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias significativas en el número de crisis asmáticas de gravedad moderada entre los pacientes que recibieron corticosteroides inhalados todos los días y los que los recibieron "cuando fue necesario". Sin embargo, no hubo información suficiente para concluir que los dos enfoques fueron equivalentes. Se encontró que los pacientes que recibieron corticosteroides inhalados diariamente tuvieron un control del asma ligeramente mejor y una mejor función pulmonar, menos uso de calmantes y más días sin síntomas que los que recibieron corticosteroides inhalados de forma intermitente. También se observó que en comparación con la administración intermitente de corticosteroides inhalados, los niños crecieron ligeramente menos con la administración diaria de budesonida y beclometasona inhaladas (se sabe que los corticosteroides inhalados afectan el crecimiento), lo que destaca la importancia del uso de una dosis más segura y más baja de corticosteroides inhalados. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la tasa de retiros ni los efectos adversos. Estos resultados no proporcionan conclusiones firmes, aunque la mejoría en el control del asma, la función pulmonar y la inflamación de las vías respiratorias apoyarían ligeramente más el uso diario de corticosteroides inhalados comparado con su administración solo cuando los síntomas empeoran. Se recomienda que los médicos y los pacientes analicen cuidadosamente los riesgos y los efectos beneficiosos de cada opción de tratamiento y vigilen la respuesta de los pacientes individuales para ajustar el tratamiento según sea necesario.

Conclusiones de los autores: 

En los niños y adultos con asma persistente y en los niños en edad preescolar con sospecha de asma persistente hubo pruebas de baja calidad de que las estrategias de administración intermitente y diaria de CSI fueron igual de efectivas en cuanto al uso de corticosteroides orales de rescate y la tasa de eventos adversos graves de salud. La solidez de las pruebas significa que actualmente no es posible asumir una equivalencia entre las dos opciones. La administración diaria de CSI fue superior a la administración intermitente de CSI en varios indicadores de la función pulmonar, la inflamación de las vías respiratorias, el control del asma y el uso de calmantes. Ambos tratamientos parecieron seguros, aunque se observó una supresión moderada del crecimiento asociada con la administración diaria de budesonida y beclometasona inhaladas, en comparación con su administración de forma intermitente. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de cada opción de tratamiento y considerar el impacto desconocido a largo plazo(> un año) del tratamiento intermitente en el crecimiento pulmonar y el deterioro de la función pulmonar.

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Antecedentes: 

La administración diaria de corticosteroides inhalados (CSI) es la base del tratamiento recomendado en niños y adultos con asma persistente. Sin embargo, a menudo los pacientes utilizan CSI de forma intermitente o los médicos recomiendan su administración solamente al comienzo de las exacerbaciones.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue comparar la eficacia y la seguridad de la administración intermitente versus diaria de CSI en el tratamiento de los niños y los adultos con asma persistente y de los niños en edad preescolar con sospecha de asma persistente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR) y en el sitio web de ClinicalTrials.gov hasta octubre de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la administración intermitente versus diaria de CSI en niños y adultos con asma persistente. No se permitieron cointervenciones con otros calmantes y corticosteroides orales de rescate utilizados durante las exacerbaciones.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron forma independiente los ensayos para determinar su inclusión y su calidad y extrajeron los datos. El resultado primario de eficacia fue el número de pacientes con una o más exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales y el resultado primario de seguridad fue el número de pacientes con eventos adversos graves de salud. Los resultados secundarios incluyeron exacerbaciones, pruebas de la función pulmonar, control del asma, efectos adversos, tasas de retiros y marcadores inflamatorios. Se asumió que existía equivalencia cuando la estimación del cociente de riesgos (CR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% estaban entre 0,9 y 1,1. La calidad de las pruebas se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales: 

Seis ensayos (incluido un ensayo que probó dos protocolos relevantes) cumplieron con los criterios de inclusión para un total de siete comparaciones de grupos. Los cuatro ensayos pediátricos (dos con niños en edad preescolar y dos con niños en edad escolar) y dos ensayos de grupos paralelos en adultos, con una duración de 12 a 52 semanas, fueron de calidad metodológica alta. Un total de 1211 pacientes con asma persistente confirmada o presunta contribuyeron a los metanálisis. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al riesgo de que los pacientes experimentaran una o más exacerbaciones que requirieran la administración de corticosteroides orales (1204 pacientes; CR 1,07; IC del 95%: 0,87 a 1,32; el intervalo de confianza amplio se traduce en un riesgo de exacerbaciones en el grupo de CSI intermitente que varía entre 17% y 25%, lo que supone un riesgo del 19% con la administración diaria de CSI). La edad, la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias, el protocolo de incremento gradual utilizado durante las exacerbaciones y la duración de los ensayos no influyeron significativamente en el resultado primario de eficacia. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al riesgo de que los pacientes experimentaran eventos adversos graves de salud (1055 pacientes; CR 0,82; IC del 95%: 0,33 a 2,03). En comparación con el grupo de administración diaria de CSI, el grupo de administración intermitente de CSI mostró una mejoría más pequeña en el cambio desde el inicio en la tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM) del 2,56% (IC del 95%: -4,49% a -0,63%), menos días sin síntomas (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,15; IC del 95%: -0,28 a -0,03), menos días de control del asma (-9%; IC del 95%: -14% a -4%), más uso de β2-agonistas de rescate (0,12 inhalaciones/día; IC del 95%: 0 a 0,23) y un aumento mayor desde el inicio en el óxido nítrico exhalado de 16,80 partes por mil millones (IC del 95%: 11,95 a 21,64). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), la calidad de vida, la hiperreactividad de las vías respiratorias, los efectos adversos, las hospitalizaciones, las visitas al departamento de urgencias ni los retiros. En los ensayos pediátricos, la administración intermitente de CSI (budesonida y beclometasona) se asoció con un mayor crecimiento, cambio de 0,41 cm desde el inicio (532 niños; IC del 95%: 0,13 a 0,69) en comparación con el tratamiento diario.

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