Tratamiento médico para los aneurismas aórticos abdominales pequeños

Un aneurisma es un agrandamiento (dilatación) localizado anormal de una arteria. El lugar más común de dicha dilatación es la aorta abdominal. La misma es la arteria principal que une el corazón con los miembros inferiores y los órganos del abdomen, y una dilatación en este sitio se denomina aneurisma aórtico abdominal (AAA). Cerca del 4% de los hombres mayores de 55 años de edad tienen un AAA, aunque es menos común en las mujeres. Los aneurismas de más de 55 mm de diámetro conllevan un riesgo alto de rotura, y la rotura conlleva un riesgo alto de muerte. Para reducir los riesgos, se han introducido programas de detección mediante la exploración con ecografía para grupos seleccionados en varios países. Los pacientes con aneurismas de más de 55 mm luego son evaluados para la reparación electiva del aneurisma. Para los aneurismas con un valor de corte de 55 mm o menos, el tratamiento actual es la “conducta expectante”, donde se explora el aneurisma reiteradamente con el transcurso del tiempo para observar si se está agrandando. Esta revisión procuró identificar los tratamientos médicos que podrían desacelerar o incluso revertir el crecimiento del aneurisma, y por lo tanto retrasar o evitar la necesidad de una cirugía electiva.

Se identificaron siete ensayos que incluían a 1558 participantes en los que los diámetros del aneurisma de los pacientes asignados al azar para recibir tratamiento médico se compararon con los participantes que recibieron una medicación de control o monitorización por imágenes solamente. Cuatro ensayos estudiaron los efectos de los antibióticos sobre la desaceleración del crecimiento del aneurisma, y mostraron un efecto protector pequeño. Tres ensayos estudiaron los efectos de los betabloqueantes, y demostraron un efecto protector muy pequeño. En particular, los fármacos betabloqueantes se asociaron con un gran número de efectos adversos. No estuvo claro si alguno de los tipos de fármaco retrasó la derivación a la intervención quirúrgica para el aneurisma.

La exactitud de los resultados fue limitada por el número reducido de participantes (especialmente importante al tratar de detectar los cambios pequeños en las tasas de crecimiento del aneurisma) y por algunos sesgos potencialmente perjudiciales.

Conclusiones de los autores: 

Hay algunas pruebas limitadas de que la medicación con antibióticos puede tener un efecto protector leve en cuanto al retraso de las tasas de expansión de los AAA pequeños. Debido a la calidad de las pruebas no es posible aclarar si lo anterior se traduce en menos derivaciones a la intervención quirúrgica para el AAA, principalmente a causa de los tamaños de la muestra pequeños de los estudios.

Los antibióticos en general fueron bien tolerados y presentaron efectos adversos mínimos. Los pacientes que recibieron propranolol presentaron una tolerabilidad deficiente en todos los ensayos de betabloqueantes y el mismo demostró sólo efectos protectores mínimos y no significativos. La investigación adicional sobre los betabloqueantes para el AAA debe considerar el uso de fármacos diferentes del propranolol.

En general, es sorprendente que haya pocas pruebas de alta calidad sobre el tratamiento médico para los AAA pequeños, especialmente con relación al uso de betabloqueantes, estatinas e inhibidores de la ECA más nuevos.

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Antecedentes: 

Las pruebas de detección para el aneurisma aórtico abdominal (AAA) en grupos seleccionados se realizan, actualmente, en Inglaterra, EE.UU. y Suecia. Los pacientes con aneurismas de más de 55 mm de diámetro generalmente son considerados para la reparación quirúrgica electiva. Los pacientes con aneurismas de un diámetro menor o igual que 55 mm (denominados “AAA pequeños”) reciben tratamiento con monitorización del aneurisma debido a que actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la intervención quirúrgica en estos casos. A medida que se realice la prueba de detección en más pacientes, habrá un número cada vez mayor de AAA pequeños identificados. Hay interés en las intervenciones farmacéuticas (por ejemplo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA], antibióticos, betabloqueantes, estatinas) que podrían administrarse a dichos pacientes para retrasar o revertir la expansión del aneurisma y reducir la necesidad de reparación quirúrgica electiva.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento médico sobre la tasa de expansión de los aneurismas aórticos abdominales pequeños.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en el registro especializado (mayo 2012) y CENTRAL (2012, número 5). Se realizaron búsquedas de los detalles de ensayos no publicados o en curso en bases de datos de ensayos clínicos. Se hicieron búsquedas de citas adicionales en las listas de referencias de artículos obtenidos.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos aleatorios en los que los pacientes con AAA pequeños asignados al tratamiento médico con la intención de retrasar la expansión del aneurisma fueron comparados con los pacientes asignados a un tratamiento de placebo, un tratamiento médico alternativo, un régimen diferente del mismo fármaco o la monitorización por imágenes solamente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos. Los metanálisis se utilizaron cuando la heterogeneidad se consideró baja. Los dos resultados primarios fueron la diferencia de medias (DM) en el diámetro del aneurisma y el odds ratio (OR) calculado para comparar el número de individuos derivados a la intervención quirúrgica para el AAA en cada grupo durante el período del ensayo.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron siete ensayos con 1558 participantes; 457 participaron en cuatro ensayos de la medicación con antibióticos, y 1101 participaron en tres ensayos de la medicación con betabloqueantes. Cinco de los estudios se calificaron como de alto riesgo de sesgo.

Individualmente, todos los ensayos incluidos informaron diferencias no significativas en las tasas de expansión del AAA entre la intervención y los grupos de control.

Los dos grupos principales de fármacos se analizaron, posteriormente, por separado. Para la expansión del AAA sólo fue posible combinar dos de los ensayos de antibióticos en un metanálisis. El mismo demostró que la roxitromicina tuvo un efecto protector pequeño aunque significativo (DM -0,86 mm; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,57 a -0,14). Al comparar la derivación a la intervención quirúrgica para el AAA (incluidos los cuatro ensayos de antibióticos en el metanálisis), se observó una cantidad menor no significativa de pacientes derivados en los grupos de intervención (OR 0,96; IC del 95%: 0,59 a 1,57) que en los grupos de control. Cuando sólo se incluyeron los ensayos que informaban la cirugía electiva real en un análisis de subgrupos, el resultado siguió siendo estadísticamente no significativo (OR 1,17; IC del 95%: 0,57 a 2,42).

Para los ensayos de los betabloqueantes, cuando todos se combinaron en un metanálisis, hubo un efecto protector no significativo muy pequeño para el propranolol en la expansión del AAA (DM -0,08 mm; IC del 95%: -0,25 a 0,10) y se observó una cantidad menor no significativa de pacientes derivados a la intervención quirúrgica para el AAA en el grupo de propranolol (OR 0,74; IC del 95%: 0,52 a 1,05). El broncoespasmo y la disnea fueron los principales efectos adversos de los betabloqueantes. En un ensayo los efectos adversos fueron supuestamente tan graves que el ensayo fue interrumpido de forma temprana después de dos años.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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