Antifactor de crecimiento endotelial vascular para el edema macular secundario a la oclusión de una rama de la vena central de la retina

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si los agentes antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) funcionan para el tratamiento del edema macular (EM) secundario a la oclusión de una rama de la vena central de la retina (ORVR). Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron ocho estudios.

Mensajes clave
La revisión muestra que el tratamiento con anticuerpos anti-VEGF beneficia a las personas con EM debido a ORVR proporcionando una mayor probabilidad de presentar una visión mejorada a los seis y 12 meses en comparación con ningún tratamiento, láser o inyección de corticosteroides.

¿Qué se estudió en la revisión?
Hay pequeños vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo (retina) llamados arterias (cuando la sangre entra en el ojo) y venas (cuando la sangre sale del ojo). La ORVR se produce cuando se bloquea una vena que drena parte de la retina. Esto puede producir una hinchazón (edema) en la parte posterior del ojo que puede provocar la pérdida de la visión, en especial si se produce en el centro de la retina (mácula).

Una opción de tratamiento para el EM por ORVR son las inyecciones de anti-VEGF. El VEGF es una molécula que se encuentra en la parte posterior del ojo asociada a la inflamación. Los agentes anti-VEGF bloquean la acción del VEGF, lo que puede ayudar a reducir el grado de afectación. El tratamiento del EM por ORVR es importante ya que puede evitar que se produzca la pérdida de la visión.

Los fármacos anti-VEGF más utilizados son:

∙ ranibizumab (Lucentis)
· aflibercept (Eylea)
· bevacizumab (Avastin)

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores de Cochrane encontraron ocho estudios relevantes. Estos estudios se realizaron en Europa, Norteamérica, la región del Mediterráneo oriental y Asia oriental.

Un estudio comparó el anti-VEGF con ningún tratamiento (inyección falsa); tres estudios compararon el anti-VEGF con otro tipo de tratamiento (láser); y cuatro estudios compararon el anti-VEGF con corticosteroides. Los hallazgos fueron los siguientes.

∙ Las personas tratadas con anti-VEGF tuvieron más probabilidades de tener una mejor visión y menos hinchazón en la parte posterior del ojo a los seis meses después del tratamiento, en comparación con las personas que no fueron tratadas con anti-VEGF o que fueron tratadas con láser o corticosteroides (evidencia de certeza moderada).

· En general solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre los eventos adversos (perjudiciales) al comparar el tratamiento anti-VEGF con los otros tratamientos. No hubo casos de infección ocular (endoftalmitis). Hubo evidencia de que las personas tratadas con corticosteroides (inyectados en el ojo) tuvieron más probabilidades de desarrollar cataratas o una mayor presión en el ojo en comparación con los anti-VEGF.

∙ El tratamiento con anti-VEGF se asoció con una mejora superior de la calidad de vida (certeza moderada).

¿Cómo de actualizada está esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios publicados hasta junio de 2019.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de los ECA disponible indica que el tratamiento del EM secundario a la ORVR con agentes anti-VEGF mejora los desenlaces clínicos y visuales a los seis y 12 meses.

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Antecedentes: 

La oclusión de una rama de la vena central de la retina (ORVR) es una de las anomalías vasculares de la retina que ocurre con mayor frecuencia. La causa más frecuente de la pérdida de la visión en los pacientes con ORVR es el edema macular (EM). Se ha observado que la fotocoagulación con láser en cuadrículas o focal reduce el riesgo de pérdida de la visión. Sin embargo, existen limitaciones a este tratamiento y las modalidades más nuevas pueden tener una eficacia igual o mayor. El tratamiento antiangiogénico con antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) se ha utilizado recientemente con éxito para tratar el EM debido a varias causas.

Objetivos: 

Investigar la eficacia de los agentes antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) y recopilar evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre sus posibles efectos perjudiciales en el tratamiento del edema macular (EM) secundario a la oclusión de una rama de la vena central de la retina (ORVR).

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision]) (2019, número 6); MEDLINE Ovid; Embase Ovid; el registro ISRCTN; ClinicalTrials.gov; y la ICTRP de la OMS. La fecha de la última búsqueda fue el 12 de junio de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaran la ORVR. Los ensayos aptos para inclusión debían tener al menos seis meses seguimiento en el que el tratamiento con anti-VEGF se comparara con otro tratamiento, ningún tratamiento o placebo. Se excluyeron los ensayos donde se utilizaron tratamientos combinados (anti-VEGF más otros tratamientos) y los ensayos que investigaron la dosis y la duración del tratamiento sin un grupo de comparación (otro tratamiento/ningún tratamiento/simulación).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos mediante procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. El desenlace primario fue la proporción de participantes con una mejoría en la mejor agudeza visual corregida mayor o igual a 15 letras (tres líneas) en la Early Treatment in Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Chart (Tabla del Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética) a los seis y 12 meses de seguimiento. Los desenlaces secundarios fueron la proporción de participantes con una reducción mayor o igual a 15 letras en la ETDRS (tres líneas) y el cambio medio en la agudeza visual (AV) a los seis y 12 meses, así como el cambio en el espesor central de la retina (ECR) en la tomografía de coherencia óptica desde el inicio a los seis y 12 meses. También se recopilaron datos sobre eventos adversos y calidad de vida (CdV).

Resultados principales: 

Se encontraron ocho ECA con 1631 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión después de la revisión independiente y por duplicado de los resultados de la búsqueda. Estos estudios se realizaron en Europa, Norteamérica, la región del Mediterráneo oriental y Asia oriental. Los participantes incluidos fueron adultos, de 18 años o más con una AV de 20/40 o peor. Los estudios variaron según la duración de la enfermedad, pero permitieron ojos previamente tratados siempre que hubiera un intervalo suficiente sin tratamiento. Se incluyeron todos los agentes anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab y aflibercept) y corticosteroides (triamcinolona y dexametasona). En general, se consideró que los estudios presentaban un riesgo de sesgo moderado o poco claro. En cuatro de los ocho estudios, no se ocultó el tratamiento a los participantes, a los evaluadores de los desenlaces o a ambos.

Un ensayo comparó los agentes anti-VEGF con un tratamiento falso. A los seis meses, los ojos que recibieron anti-VEGF tuvieron significativamente más probabilidades de ganar 15 o más letras ETDRS (riesgo relativo [RR] 1,72, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19 a 2,49; 283 participantes, evidencia de calidad moderada). La AV media fue mejor en el grupo anti-VEGF a los seis meses en comparación con el control (diferencia de medias [MD] 7,50 letras, IC del 95%: 5,29 a 9,71; 282 participantes; evidencia de certeza moderada). Los agentes anti-VEGF también probaron ser más eficaces para reducir el ECR a los seis meses (DM -57,50 micras, IC del 95%: -108,63 a -6,37; 281 participantes; un ECR más bajo es mejor; evidencia de certeza moderada). Solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre los efectos adversos. No se informó acerca de la endoftalmitis. El cambio medio de la CdV (medido mediante el Cuestionario de Funcionamiento Visual VFQ-25 del National Eye Institute) fue mejor en las personas tratadas con anti-VEGF en comparación con las personas tratadas con el placebo (DM 7,6 puntuación más alta, IC del 95%: 4,3 a 10,9; 281 participantes; evidencia de certeza moderada).

Tres ECA compararon el anti-VEGF con tratamiento macular con láser (participantes totales = 473). El porcentaje de ojos que ganaron al menos 15 letras fue mayor en el grupo anti-VEGF a los seis meses (RR 2,09, IC del 95%: 1,44 a 3,05; dos estudios, 201 participantes; evidencia de certeza moderada). La AV media fue mejor en los grupos anti-VEGF que en los grupos con láser a los seis meses (MD 9,63 letras, IC del 95%: 7,23 a 12,03; 3 estudios, 473 participantes; evidencia de certeza moderada). Hubo una mayor reducción del ECR en el grupo anti-VEGF comparado con el grupo del láser a los seis meses (MD -147,47 micras, IC del 95%: -200,19 a -94,75; 2 estudios, 201 participantes; evidencia de certeza moderada). Solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre los eventos adversos. No se informó acerca de la endoftalmitis. No se informaron los desenlaces de CdV.

Cuatro estudios compararon el anti-VEGF con el tratamiento con corticosteroides intravítreos (875 participantes). El porcentaje de ojos que ganaron al menos 15 letras ETDRS fue mayor en el grupo anti-VEGF a los seis meses (RR 1,67, IC del 95%: 1,33 a 2,10; dos estudios, 330 participantes; evidencia de certeza alta) y a los 12 meses (RR 1,76, IC del 95%: 1,36 to 2,28; un estudio, 307 participantes; evidencia de certeza alta). La AV media fue mejor en el grupo anti-VEGF a los seis meses (DM 8,22 letras, IC del 95%: 5,69 a 10,76; dos estudios, 330 participantes; evidencia de certeza alta) y a los 12 meses (DM 9,15, IC del 95%: 6,32 a 11,97; dos estudios, 343 participantes; evidencia de certeza alta). El ECR medio también mostró una reducción mayor en el grupo anti-VEGF a los 12 meses comparado con los corticosteroides intravítreos (DM -26,92 micras, IC del 95%: -65,88 a 12,04; dos estudios, 343 participantes; evidencia de certeza moderada). Las personas que recibieron agentes anti-VEGF mostraron una mejora superior de la CdV a los 12 meses en comparación con aquellas que recibieron corticosteroides (DM 3,10,IC del 95%: 0,22 a 5,98 ; un estudio, 307 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia de certeza moderada indica un aumento del riesgo de cataratas y PIO elevada con los corticosteroides. Solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre los eventos APTC (eventos tromboembólicos arteriales definidos por la Anti-Platelet Trialists' Collaboration). No se observaron casos de endoftalmitis.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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