Adenosina y verapamil para el "no reflujo" durante la intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio (IAM), o ataque cardíaco, es una de las causas principales de mortalidad en todo el mundo. Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren ataques cardíacos muere antes de llegar al hospital. La intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) es un procedimiento en el que se ensancha la arteria coronaria sin cirugía con el uso de un stent. Aunque este procedimiento restaura el flujo sanguíneo a través de la arteria coronaria, puede no ocurrir la perfusión en todas las áreas del corazón. Lo anterior se conoce como "no reflow". Para tratar de resolver este problema, los profesionales sanitarios han probado fármacos como la adenosina y el verapamil como tratamiento adicional. Se incluyen 11 estudios en esta revisión con un total de 1027 participantes. Diez estudios compararon adenosina o placebo agregados a la ICPP, y uno comparó verapamil o placebo.

Ninguna prueba indica que la adenosina redujo la mortalidad por todas las causas a corto o a largo plazo, ni el infarto de miocardio no mortal en mayor medida que el tratamiento con placebo. Sin embargo, se encontraron pruebas que mostraron que la adenosina puede disminuir el no reflujo angiográfico después de la ICPP. Por el contrario, también se encontraron pruebas que indicaron que los eventos adversos (bradicardia, hipotensión, bloqueo auriculoventricular) aumentaron con la adenosina, aunque estos efectos tuvieron corta duración. Los estudios incluidos fueron pocos, con números escasos de participantes y períodos de seguimiento relativamente cortos, y se observaron tasas bajas de eventos de mortalidad y no reflujo angiográfico. Por lo tanto, los metanálisis no tuvieron un número suficiente para apoyar una conclusión clara acerca del impacto de la adenosina en pacientes con IAM a los que se les realizó ICPP.

Conclusiones de los autores: 

Es difícil establecer conclusiones debido a la insuficiente calidad y cantidad de estudios de investigación actuales. Se consideró que el riesgo general de sesgo de los estudios incluidos era moderado. La adenosina como tratamiento para el no reflujo durante la ICPP podría reducir el no reflujo angiográfico (grado de flujo TIMI < 3), pero se encontró que aumenta los eventos adversos. Además, no fue posible encontrar pruebas que indicaran que la adenosina redujo la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal o la incidencia de opacificación miocárdica grado 0 a 1. Además, la eficacia del verapamil para el no reflujo durante la ICPP no se pudo analizar porque los datos no fueron suficientes. Se necesitan más estudios de investigación clínica sobre la adenosina y el verapamil debido al número limitado de ensayos y participantes disponibles.

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Antecedentes: 

La intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) es el tratamiento de preferencia para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Aunque el flujo coronario se restaura después de la ICPP, con frecuencia se observa deterioro de la perfusión miocárdica (conocido como "no reflujo") relacionado con resultados clínicos deficientes. Para superar este fenómeno, fármacos como la atorvastatina, el abciximab y otros se han probado como tratamiento coadyuvante de la ICPP. Entre estos fármacos, el verapamil y la adenosina se encuentran entre los más alentadores. Ninguna otra revisión sistemática ha examinado la administración de estos dos fármacos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) a los que se les realiza ICPP. Esta es una actualización de la versión publicada anteriormente (2013, Número 6), en la cual los pacientes de interés en la revisión fueron los tratados con ICPP, no los que recibieron tratamiento fibrinolítico.

Objetivos: 

Estudiar la repercusión de la adenosina y el verapamil sobre el no reflujo durante la ICPP en pacientes con IAM.

Estrategia de búsqueda (: 

Se actualizaron las búsquedas de las siguientes bases de datos en junio 2014, sin restricciones de idioma: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) MEDLINE, EMBASE, Web of Science and BIOSIS, China National Knowledge Infrastructure and clinical trials registers (ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, Australian and New Zealand Clinical Trials Registry, the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform). También se hicieron búsquedas manuales en The American Journal of Cardiology.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que la adenosina o el verapamil fueron la intervención primaria. Los participantes fueron pacientes diagnosticados con IAM sometidos a la ICPP.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión recopilaron los estudios y extrajeron los datos. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información relevante. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR), los valores de P y los intervalos de confianza (IC) del 95% de los datos dicotómicos.

Resultados principales: 

Se incluyeron en la revisión 11 ECA (un estudio nuevo con 59 participantes) con 1027 participantes. Diez ECA se asociaron con adenosina y uno con verapamil. Se consideró que el riesgo general de sesgo de los estudios incluidos era moderado. No se encontraron pruebas de que la adenosina redujo la mortalidad por todas las causas a corto plazo (CR 0,61; IC del 95%: 0,25 a 1,48; valor de p = 0,27), la mortalidad por todas las causas a largo plazo (CR 0,78; IC del 95%: 0,22 a 2,74; valor de p = 0,70), el infarto de miocardio no mortal a corto plazo (CR 1,32; 95%: 0,33 a 5,29; valor de p = 0,69) o el grado de opacificación miocárdica (GOM) 0 a 1 después de la ICPP (CR 0,96; IC del 95%: 0,76 a 1,22; valor de p = 0,75). Disminuyó la incidencia de grado de flujo de trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI, por sus siglas en inglés) < 3 después de la ICPP (CR 0,62; IC del 95%: 0,42 a 0,91; valor de p = 0,01). Por el contrario, con la adenosina aumentaron significativamente los eventos adversos como la bradicardia (CR 6,32; IC del 95%: 2,98 a 13,41; valor de p < 0,00001), la hipotensión (CR 11,43; IC del 95%: 2,75 a 47,57; valor de p = 0,0008) y el bloqueo auriculoventricular (AV) (CR 6,78; IC del 95%: 2,15 a 21,38; valor de p = 0,001).

El metanálisis del verapamil como tratamiento para el no reflujo durante la ICPP no se realizó porque los datos no fueron suficientes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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