Embolización transarterial, con o sin quimioterapia, para las metástasis hepáticas

Pregunta de la revisión
¿Puede la embolización transarterial, con (QETA) o sin quimioterapia (ETA), destruir las metástasis del cáncer en el hígado? Las metástasis son nuevos sitios de cáncer que se propagan a otras partes del cuerpo desde el sitio original del cáncer.

Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan a grupos por una jugada de azar) que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ETA o QETA, en comparación con ninguna intervención o placebo, para los pacientes con metástasis hepáticas por cáncer de cualquier localización. El interés se centro en el riesgo de muerte, el tiempo de supervivencia, las tasas de recurrencia, la progresión de la enfermedad, la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos adversos (efectos no deseados causados por la intervención).

Antecedentes
Uno de los sitios más comunes de metástasis es el hígado. Los cánceres primarios de hígado y las metástasis del cáncer colorrectal son los cánceres más comunes que afectan al hígado. Más de la mitad de las personas que tienen metástasis en el hígado mueren a causa de las complicaciones.

Las metástasis hepáticas pueden ser destruidas por varios métodos. Uno de los métodos se basa en el concepto de que el suministro de sangre a los tumores del hígado (hepáticos) proviene principalmente de la arteria hepática. La quimioembolización transarterial (QETA) de la arteria hepática implica la inyección de un fármaco quimioterapéutico, seguido de agentes (pequeñas partículas) que bloquean los vasos sanguíneos. Esta interacción conduce a la muerte (necrosis) del tumor hepático, dejando el tejido hepático normal prácticamente intacto. La arteria hepática también puede ser bloqueada sin quimioterapia, en cuyo caso se llama embolización transarterial blanda (ETA).

Resultados de la búsqueda y características de los estudios
Se hicieron búsquedas de evidencia el 20 de diciembre de 2019. Se incluyó un ensayo aleatorizado de búsquedas anteriores. Este ensayo asignó al azar a personas con metástasis hepáticas colorrectales que no podían ser eliminadas quirúrgicamente, a uno de los tres grupos de intervención: ETA (22 participantes), QETA (19 participantes), y un grupo control (20 participantes) que no recibió ninguna intervención terapéutica activa.

La Campaña de Investigación sobre el Cáncer, una organización sin ánimo de lucro, proporcionó una subvención para el estudio; Pharmacia Ltd. entregó los sistemas de entrega arterial Port-a-Cath y las microesferas de almidón degradable.

Resultados clave
Se hizo un seguimiento de los participantes en el ensayo durante un mínimo de siete meses.

La mortalidad a los 44 meses de la entrada en el ensayo fue del 86% en el grupo ETA, del 79% en el grupo QETA y del 95% en el grupo de control. La media de supervivencia después de la entrada en el ensayo fue de 7,0 meses en el grupo ETA, 10,7 meses en el grupo QETA, y 7,9 meses en el grupo de control. La media de supervivencia desde el diagnóstico fue de 8,7 meses en el grupo ETA, 13,0 meses en el grupo QETA, y 9,6 meses en el grupo de control. Se informó de una recurrencia local en 10 participantes, sin más detalles sobre su grupo terapéutico.

Ninguno de los participantes del grupo de control informó de efectos secundarios; el 82% del grupo de ETA experimentó dolor a corto plazo, náuseas, vómitos y fiebre alta, que mejoraron con el tratamiento sintomático, y hubo un informe de hematomas en el lugar de la punción. Los receptores de QETA informaron de náuseas a corto plazo, con o sin vómitos, después de la mayoría de las sesiones de tratamiento, y de dolor o malestar de corta duración; hubo una infección de la herida y un caso de trombosis venosa profunda.

Todos los resultados no fueron concluyentes entre los grupos. La evidencia de un pequeño ensayo clínico aleatorizado no mostró efectos beneficiosos ni perjudiciales de la ETA o la QETA en comparación con ninguna intervención, en personas con metástasis hepáticas, medidas por la mortalidad. No se encontraron datos sobre los otros resultados de interés.

Calidad de la evidencia
Se consideró que la evidencia era de certeza muy baja. El ensayo identificado fue pequeño, con alto riesgo de sesgo y con resultados no concluyentes.

Conclusiones de los autores: 

Basándose en un pequeño ensayo aleatorizado con alto riesgo de sesgo, la evidencia es muy incierta sobre el efecto de la ETA o la QETA versus ninguna intervención terapéutica activa en la mortalidad de las personas con metástasis hepáticas, ya que el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente. En el ensayo no se midió la incapacidad de eliminar las metástasis hepáticas, el tiempo de progresión de las metástasis hepáticas, las medidas de respuesta tumoral ni la calidad de vida relacionada con la salud. Los eventos adversos menores a corto plazo se registraron sólo en los grupos de intervención.

Se requieren grandes ensayos, siguiendo las normas actuales de conducta e información, para explorar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ETA o la QETA en comparación con ninguna intervención o placebo en personas con metástasis hepáticas resecables y no resecables.

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Antecedentes: 

El hígado se ve afectado por dos de los grupos más comunes de tumores malignos: los tumores hepáticos primarios y las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal u otros cánceres primarios extrahepáticos. Las metástasis hepáticas son significativamente más frecuentes que el cáncer primario de hígado y la tasa de supervivencia a largo plazo después del tratamiento quirúrgico radical es de aproximadamente el 50%. Sin embargo, la resección R0 (resección curativa) no es factible en la mayoría de los pacientes, por lo que hay que considerar otros tratamientos. Una posible opción se basa en el concepto de que el suministro de sangre a los tumores hepáticos se origina predominantemente en la arteria hepática. La quimioembolización transarterial (QETA) de la arteria hepática puede lograrse administrando un fármaco quimioterapéutico seguido de agentes oclusivos vasculares, y puede conducir a una necrosis selectiva del tumor hepático mientras que puede dejar el parénquima normal prácticamente intacto. También se puede realizar sin quimioterapia, lo que se llama embolización transarterial suave (ETA).

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ETA o QETA en comparación con ninguna intervención o placebo en personas con metástasis hepáticas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en cuatro bases de datos (diciembre de 2019). También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos y en la base de datos de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (septiembre de 2019).

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ETA o QETA en comparación con ninguna intervención o placebo para las metástasis hepáticas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Se extrajo información sobre las características de los participantes, las intervenciones, los resultados de los estudios, el diseño de los estudios y los métodos de los ensayos. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Resultados principales: 

Se incluyó un ensayo clínico aleatorizado con 61 participantes (43 hombres y 18 mujeres) con cáncer colorrectal con metástasis en el hígado: 22 recibieron embolización transarterial (ETA; embolización de la arteria hepática), 19 recibieron quimioembolización transarterial (QETA; quimioterapia de infusión de la arteria hepática con 5-fluorouracilo con microesferas degradables), y 20 recibieron "ninguna intervención terapéutica activa" como control. La mayoría de los tumores eran metástasis sincrónicas no resecables que involucraban hasta un 75% del hígado. Se hizo un seguimiento de los participantes durante un mínimo de siete meses. El riesgo de sesgo del ensayo fue alto. La evidencia de certeza muy baja encontró resultados no concluyentes para la mortalidad a los 44 meses entre los grupos de ETA y QETA versus ninguna intervención (riesgo relativo (RR) 0,88; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,74 a 1,06; 61 participantes). Se informó de una recurrencia local en 10 participantes, sin más detalles sobre la asignación del grupo. La evidencia de certeza muy baja encontró poca o ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos de ETA y de ninguna intervención (RR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,10; 42 participantes). La mediana de la supervivencia fue de 7 meses desde la entrada en el ensayo (rango de 2 a 44 meses) en el grupo ETA y 7,9 meses (rango de 1 a 26 meses) en el grupo control, y 8,7 meses después del diagnóstico (rango de 2 a 49 meses) en el grupo ETA y 9,6 meses (rango de 1 a 27 meses) en el grupo control. Los autores del ensayo informaron de que las diferencias no eran estadísticamente significativas. No se informaron efectos secundarios en el grupo control. En el grupo de ETA, 18 participantes experimentaron síntomas a corto plazo de "síndrome post-embolización", que se aliviaron con el tratamiento sintomático; un participante también tuvo un hematoma local en el lugar de la punción. La evidencia de certeza muy baja encontró poca o ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos de ETA y de ninguna intervención (RR 0,83; IC del 95%: 0,65 a 1,07; 39 participantes). La supervivencia media en el grupo QETA fue de 10,7 meses (rango de 3 a 38 meses) desde la entrada en el ensayo, y 13,0 meses (rango de 3 a 38 meses) después del diagnóstico. Los autores del ensayo informaron de que las diferencias entre los grupos no eran estadísticamente significativas. Todos los participantes experimentaron náuseas a corto plazo, con o sin vómitos, inmediatamente después del tratamiento; un participante desarrolló una infección en la herida y otro desarrolló una trombosis venosa profunda. En el ensayo no se midió la incapacidad de eliminar las metástasis hepáticas, el tiempo de progresión de las metástasis hepáticas, las medidas de respuesta tumoral ni la calidad de vida relacionada con la salud.

La Campaña de Investigación sobre el Cáncer, una organización sin ánimo de lucro, proporcionó una subvención para el ensayo; Pharmacia Ltd. entregó los sistemas de entrega arterial Port-a-Cath y las microesferas de almidón degradable.

Se identificó un ensayo en curso que comparaba la QETA más quimioterapia versus la quimioterapia sola en personas con metástasis hepáticas colorrectales no resecables que fracasaron con la quimioterapia de primera línea (NCT03783559).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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