Tratamiento con helmintos (gusanos) para la inducción de remisión en la enfermedad intestinal inflamatoria

La enfermedad intestinal inflamatoria (EII) está compuesta por dos trastornos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Estos dos trastornos presentan síntomas tanto diferenciados como superpuestos, aunque la causa subyacente aún no se comprende completamente. El tratamiento estándar para la EII incluye sulfasalazina, fármacos 5-ASA, esteroides, inmunosupresores como azatioprina, 6-mercaptopurina y metotrexato y agentes biológicos como infliximab. Los helmintos son parásitos similares a los gusanos, que habitan en organismos más grandes. Los helmintos causan cambios en los sistemas inmunitarios de los huéspedes incluida una respuesta inmunológica alterada a los antígenos, lo cual tiene implicaciones para el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria que se cree que es causada por la desregulación inmune.

La finalidad de esta revisión sistemática fue examinar la efectividad y la seguridad del tratamiento con helmintos para inducir la remisión en pacientes con EII. Esta revisión identificó dos ensayos controlados aleatorios que incluyeron un total de 90 participantes. Un estudio comparó el tratamiento con helmintos dos veces por semana (una solución de 0,8 mL que contenía 2500 huevos vivos del helminto Trichuris suis) durante 12 semanas con un placebo idéntico (una solución de 0,8 ml idéntica sin huevos de Trichuris suis) en 54 pacientes con colitis ulcerosa activa. Ocurrieron pocas remisiones durante el ensayo y el tratamiento con helmintos no tuvo ningún efecto detectable sobre estas remisiones. Diez por ciento (3/30) de los pacientes en el grupo de helmintos lograron la remisión en comparación con un cuatro por ciento (1/24) de los pacientes del grupo de placebo. Una proporción mayor de pacientes en el grupo de helmintos (43% o 13/30) mejoró clínicamente en comparación con el grupo de placebo (17% o 4/24). Sin embargo, esta diferencia podría ser un efecto del azar. No fue posible determinar si la proporción de pacientes que presentaron un efecto secundario fue mayor en alguno de los grupos. En este estudio no se informaron efectos secundarios observados que estuviesen relacionados al tratamiento. El otro estudio comparó un tratamiento con varias dosis de helmintos (una solución de 500, 2500 o 7500 huevos de Trichuris suis) con un placebo idéntico en 36 pacientes con enfermedad de Crohn. Este estudio fue diseñado para evaluar los efectos secundarios y no midió la remisión clínica ni la mejoría. La cantidad de información disponible sobre los efectos secundarios a las dos semanas fue limitada y los resultados fueron inciertos debido al número pequeño de participantes en el estudio. El único efecto secundario que se consideró posiblemente relacionado con el tratamiento del estudio fue la disgeusia (una distorsión del sentido del gusto). El mismo se informó en un paciente en el grupo de helmintos y en un paciente en el grupo de placebo. Actualmente, no hay pruebas suficientes para permitir cualquier conclusión firme con respecto a la efectividad y la seguridad de los helmintos utilizados para el tratamiento de los pacientes con EII. La única información disponible en relación con la mejoría clínica en los pacientes con colitis ulcerosa activa proviene de un estudio pequeño. No se conoce la seguridad de los helmintos cuando se los utiliza en pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con helmintos en pacientes con EII.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, no hay pruebas suficientes para permitir cualquier conclusión firme con respecto a la eficacia y la seguridad de los helmintos utilizados para el tratamiento de los pacientes con EII. Las pruebas sobre los resultados primarios de eficacia de esta revisión provienen de un estudio pequeño y son de baja calidad debido a la imprecisión grave. No hay pruebas suficientes para determinar si los helmintos son seguros cuando se los utiliza en pacientes con CU y EC. Se necesitan ECA adicionales para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con helmintos en pacientes con EII.

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Antecedentes: 

La enfermedad intestinal inflamatoria (EII) es un trastorno crónico del aparato digestivo que ocurre a nivel mundial y es una causa principal de enfermedad y discapacidad. Se clasifica convencionalmente en enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU). Los helmintos son gusanos con ciclos de vida complejos que incluyen estadios en los que moran en el tejido o en el lumen de los huéspedes y que causan infecciones duraderas o crónicas que con frecuencia son asintomáticas. Los helmintos modulan las respuestas inmunitarias de los huéspedes, y muchos estudios observacionales y experimentales apoyan la hipótesis de que los helmintos suprimen la inflamación crónica mediada por el sistema inmunológico que se presenta en el asma, la alergia y la EII.

Objetivos: 

El objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con helmintos para la inducción de la remisión en pacientes con EII.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, desde su inicio hasta el 13 de julio 2013: MEDLINE, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), y en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group). También se realizaron búsquedas en cuatro registros de ensayos en línea y los resúmenes de las reuniones principales. No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que la intervención fue cualquier especie de helmintos o una combinación de especies de helmintos, administrada en cualquier dosis y por cualquier vía y durante cualquier periodo de exposición a los pacientes con EC o CU activas, confirmadas mediante cualquier combinación de criterios clínicos, endoscópicos e histológicos reunieron los requisitos para la inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la elegibilidad mediante un formulario de recogida de datos estandarizado. Se utilizó el software RevMan para los análisis. El resultado primario fue la inducción de remisión, según la definición de los estudios. Los resultados secundarios incluyeron la mejoría clínica, histológica, o endoscópica según lo definido por los autores, la curación endoscópica de la mucosa, el cambio en la puntuación del índice de la actividad de la enfermedad, la puntuación del cambio en la calidad de vida, los ingresos al hospital, la necesidad de corticosteroides intravenosos, la cirugía, el retiro del estudio y la incidencia de eventos adversos. Se calculó el cociente de riesgos (CR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. Se calculó la diferencia de medias (DM) y el IC del 95% para los resultados continuos. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". La calidad general de las pruebas que apoyaban cada resultado se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ECA (90 participantes). Un ensayo evaluó la eficacia y la seguridad de los óvulos de Trichuris suis (T. suis) en pacientes con CU (n = 54). El otro ECA fue de fase uno y evaluó la seguridad y la tolerabilidad de los huevos de T. suis en los pacientes con EC (n = 36). El riesgo de sesgo en ambos estudios se consideró bajo. En el estudio de la CU, durante el período de estudio de 12 semanas, los participantes en el brazo activo recibieron alícuotas cada dos semanas de 2500 huevos de T. suis, agregados a 0,8 mL de solución salina; los del brazo de placebo recibieron 0,8 mL de solución salina solamente. Hubo datos dispersos disponibles sobre los resultados de la remisión clínica y la mejoría clínica. Diez por ciento (3/30) de los pacientes en el brazo de T. suis entraron en la fase de remisión en comparación con un 4% (1/24) de los pacientes en el brazo de placebo (CR 2,40; IC del 95%: 0,27 a 21,63). Cuarenta y tres por ciento (13/30) de los pacientes en el grupo de T. suis lograron una mejoría clínica en comparación con un 17% (4/24) de los pacientes del grupo de placebo (CR 2,60; IC del 95%: 0,97 a 6,95). La puntuación media del índice de actividad de la enfermedad de la colitis ulcerosa (UCDAI, por sus siglas en inglés) fue inferior en el grupo de T. suis (6,1 +/- 0,61) en comparación con el grupo de placebo (7,5 +/- 0,66) después de 12 semanas de tratamiento (DM -1,40; IC del 95%: -1,75 a -1,05). Sólo hubo pruebas limitadas en relación con la proporción de pacientes que experimentaron un evento adverso. Tres por ciento (1/30) de los pacientes en el grupo de T. suis experimentaron al menos un evento adverso en comparación con un 12% (3/24) de los pacientes del grupo de placebo (CR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 2,40). Ninguno de los eventos adversos informados en este estudio se consideró relacionado con el tratamiento del estudio. Los análisis de GRADE calificaron la calidad general de las pruebas para los resultados primarios y secundarios (es decir remisión clínica y mejoría) como baja debido a la imprecisión grave. En el estudio de la EC, los participantes recibieron un tratamiento único de huevos de T. suis en una dosificación de 500 (n = 9), 2500 (n = 9), o 7500 (n = 9) huevos embrionarios o un placebo idéntico (n = 9). El estudio de la EC no evaluó la remisión clínica ni la mejoría como resultados. Hubo datos dispersos sobre los eventos adversos a las dos semanas. Treinta y siete por ciento (10/27) de los pacientes en el grupo de T. suis experimentaron al menos un evento adverso en comparación con un 44% (4/9) de los pacientes del grupo de placebo (CR 0,83; IC del 95%: 0,35 a 2,01). Sólo un evento adverso (disgeusia) se consideró posiblemente relacionado con el tratamiento en este estudio. La disgeusia se informó en un paciente en el grupo de T. suis y en un paciente en el grupo de placebo.

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