Colgajos de trabeculectomía conjuntival con base en el fondo versus en el limbo para el glaucoma

¿Qué funciona mejor en los adultos con glaucoma: las incisiones de la cirugía de drenaje con base en el fondo o en el limbo?
Se revisó la evidencia de los beneficios y riesgos de las dos técnicas principales (incisiones con base en el fórnix frente a incisiones con base en el limbo) para la cirugía de drenaje (trabeculectomía) en adultos con glaucoma.

¿Por qué es importante esta pregunta?
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en el mundo y es en gran medida prevenible. Cuando el tratamiento médico con gotas para los ojos no es adecuado para controlar la progresión, se realiza un tratamiento quirúrgico para mejorar el flujo a través del sistema de drenaje y reducir la presión en el ojo. La trabeculectomía es una técnica quirúrgica que crea un conducto que permite el drenaje del líquido del interior del ojo para reducir la presión ocular. Hay dos tipos de incisión en esta cirugía: con base en el fondo (la incisión se crea en el limbo corneal [entre la córnea y la conjuntiva] y se articula en el espacio del fondo del saco) y con base en el limbo (la incisión se crea más lejos del limbo, bajo el párpado). Esta revisión tiene como objetivo analizar si existen diferencias en los desenlaces quirúrgicos (control de la presión ocular y complicaciones) entre estas dos técnicas quirúrgicas diferentes (técnicas con base en el fondo y en el limbo).

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Se buscó en la literatura médica los estudios que compararan las técnicas con base en el fondo y en el limbo para adultos con glaucoma. A continuación, se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios pertinentes. La confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la forma en que se realizaron los estudios y el número de personas que se incluyeron.

¿Qué se encontró?
Se encontraron seis ensayos controlados aleatorizados (ECA) con un total de 361 adultos con cualquier tipo de glaucoma. Se les hizo un seguimiento de al menos 24 meses.

- La tasa de fracaso a los 24 meses no se informó en los estudios incluidos, y un estudio informó "complicaciones tardías" pero no especificó un período de tiempo, lo que favoreció al tratamiento con base en el fondo (la confianza en esta evidencia fue baja).

- No se observaron diferencias con respecto a la disminución de la presión ocular después de 24 meses (dos estudios) ni después de 12 meses (cuatro estudios) (confianza moderada).

- El número de medicamentos necesarios para controlar la presión ocular después de la cirugía también fue similar (confianza alta).

- La mayoría de los estudios informaron que las tasas de complicaciones después de la operación fueron similares, excepto en una complicación que fue el estrechamiento en la parte anterior del ojo después del procedimiento (más común en el grupo de cirugía con base en el limbo), pero esto no afectó al desenlace final de la cirugía.

¿Qué significa esto?
No se sabe si la cirugía de trabeculectomía con base en el fondo o en el limbo es mejor en términos de beneficios y riesgos debido a la falta de evidencia sólida.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta marzo de 2021.

Conclusiones de los autores: 

El resultado principal de esta revisión fue que hubo incertidumbre en cuanto a la diferencia entre las cirugías de trabeculectomía con base en el fórnix y en el limbo, debido al pequeño número de eventos y a los intervalos de confianza que cruzan el valor nulo. Loa anterior también se aplica a las complicaciones posoperatorias, pero sin impacto en la tasa de fracaso a largo plazo entre las dos técnicas quirúrgicas.

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Antecedentes: 

El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en el mundo y es en gran medida prevenible. Se suele tratar primero médicamente con gotas tópicas para reducir la presión intraocular, o con trabeculoplastia láser. En los casos en que este tratamiento fracasa, se suele considerar la cirugía de filtrado del glaucoma, como la trabeculectomía. Los cirujanos pueden diferir en su técnica al realizar la trabeculectomía, por ejemplo, la elección del tipo de colgajo conjuntival (con base en el fórnix o en el limbo). En un colgajo con base en el fórnix, la herida quirúrgica se realiza en el limbo corneal, mientras que en un colgajo con base en el limbo la incisión está más alejada. Muchos estudios en la literatura comparan la trabeculectomía con base en el fórnix y con base en el limbo con respecto a los desenlaces y las complicaciones.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad comparativa de los colgajos conjuntivales con base en el fórnix versus los colgajos conjuntivales con base en el limbo en la trabeculectomía para el glaucoma en adultos, con un enfoque específico en el control de la presión intraocular (PIO) y las tasas de complicaciones (efectos adversos).

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]; 2021, número 3); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; el registro ISRCTN; ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. La fecha de la búsqueda fue el 23 de marzo de 2021. No hubo restricciones en cuanto al idioma ni al año de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que compararon los efectos beneficiosos y las complicaciones de la trabeculectomía con base en el fórnix versus con base en el limbo para el glaucoma, independientemente del tipo de glaucoma, el estado de publicación y el idioma. Se excluyeron los estudios con niños menores de 18 años, ya que la cicatrización de la herida es diferente en este grupo etario y la tasa de cicatrización de la ampolla en el posoperatorio es alta.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar según los criterios Cochrane.

Resultados principales: 

No se identificaron nuevos estudios elegibles en esta actualización de la revisión. Como se presentó en la revisión original, se incluyeron seis ensayos con un total de 361 participantes. Dos estudios se realizaron en EE.UU. y uno en Alemania, Grecia, India y Arabia Saudí. Los participantes de cuatro ensayos tenían glaucoma de ángulo abierto; un estudio incluyó participantes con glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma primario de ángulo cerrado, y un estudio no especificó el tipo de glaucoma. Tres estudios utilizaron un procedimiento combinado (facotrabeculectomía). La trabeculectomía con mitomicina C (MMC) se realizó en cuatro estudios, y la trabeculectomía con 5-fluorouracilo (5-FU) solo se realizó en un estudio.

Ninguno de los ensayos incluidos informó del fracaso de la trabeculectomía a los 24 meses. Solo un ensayo informó de la tasa de fracaso de la trabeculectomía como complicación tardía. El fracaso fue mayor entre los participantes asignados al azar a cirugía con base en el limbo: 1/50 ojos tuvieron fracaso de la trabeculectomía en el grupo del fórnix en comparación con 3/50 en el grupo del limbo (odds ratio de Peto 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,05 a 2,61); por lo tanto, no está claro el efecto relativo de los dos procedimientos en la tasa de fracaso.

Cuatro estudios con 252 participantes proporcionaron medidas de la PIO media a los 12 meses. En las cirugías con base en el fórnix, la PIO media varió entre 12,5 y 15,5 mmHg y se observaron resultados similares en las cirugías con base en el limbo, con una PIO media que varió entre 11,7 y 15,1 mmHg, sin diferencias significativas. La diferencia de medias fue 0,44 mmHg (IC del 95%: -0,45 a 1,33; 247 ojos) y 0,86 mmHg (IC del 95%: -0,52 a 2,24; 139 ojos) a los 12 y 24 meses de seguimiento, respectivamente. Ninguno de estos análisis agrupados mostró una diferencia estadísticamente significativa en la PIO entre los grupos (evidencia de certeza moderada).

Un ensayo informó del número de medicamentos contra el glaucoma a los 24 meses de seguimiento, sin que se observaran diferencias entre los grupos quirúrgicos. Sin embargo, tres ensayos informaron el número medio de medicamentos antiglaucomatosos a los 12 meses de seguimiento, sin diferencias significativas en el número medio de medicamentos posoperatorios para reducir la PIO entre las dos técnicas quirúrgicas. La diferencia de medias fue 0,02 (IC del 95%: -0,15 a 0,19) a los 12 meses de seguimiento (evidencia de certeza alta).

Debido al reducido número de eventos y de participantes totales, el riesgo de muchos de los eventos adversos informados fue incierto y los que resultaron ser estadísticamente significativos se podrían haber debido al azar.

Para la evaluación del riesgo de sesgo: aunque los seis ensayos fueron aleatorizados, el sesgo de selección en su mayoría fue incierto, con una generación de la secuencia aleatoria incierta en cuatro de los seis estudios y una ocultación de la asignación incierta en cinco de los seis estudios. Solo se encontró sesgo de desgaste en un ensayo que también tuvo sesgo de notificación. Todos los demás ensayos tuvieron riesgo incierto de sesgo de notificación, ya que no hubo acceso a los protocolos de estudio. Se consideró que todos los ensayos incluidos tuvieron alto riesgo de sesgo de detección debido a la falta de enmascaramiento de los desenlaces. La trabeculectomía es un procedimiento bastante estándar y es poco probable que induzca un sesgo debido al "desempeño" del cirujano, por lo que no se evaluó el sesgo de realización.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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